陸道望 陳述列 王廣輝 郭坤營 羅 偉

廣東汕尾逸揮基金醫(yī)院 （廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院） 骨科，廣東汕尾 516600

不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種骨折類型，主要指股骨頸基底至小粗隆水平以上出現(xiàn)的骨折。其發(fā)生原因主要是外傷、骨質(zhì)疏松等；另外，地區(qū)、性別、種族等因素也與不穩(wěn)定骨粗隆間骨折發(fā)生有一定關(guān)系[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和雙極股骨頭半髖置換手術(shù)都是治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的方式，本文旨在探討兩種方式的優(yōu)劣差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)選取我院于2015年1 月～ 2016 年12 月間收治的40 例高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，所有患者簽署知情同意書后按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和研究組。對照組20 例中男10 例，女10 例；年齡70 ～92 歲，平均年齡（79.4±4.3）歲，致傷原因：墜落傷1 例，摔傷10 例，交通傷9 例；合并骨質(zhì)疏松8 例，合并內(nèi)科疾病9 例；Evans 分型[2] Ⅲ型8 例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型3 例。研究組20 例中男12 例，女8例；年齡71 ～ 89 歲，平均（78.5±4.7）歲，致傷原因：墜落傷2 例，摔傷8 例，交通傷10 例；合并骨質(zhì)疏松9 例，合并內(nèi)科疾病10 例；Evans 分型Ⅲ型9 例，Ⅳ型10 例，Ⅴ型1 例。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。具有可比性。

1.2 方法

研究組采用PFNA 治療，患者取仰臥位予以全身麻醉，在C 型臂 X 線機(jī)透視下在患側(cè)大粗隆頂端行一切口定位，置入防旋髓主釘，隨后擰入近端螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘。在C 型臂 X 線機(jī)透視位置良好后安裝尾帽，清洗止血后逐層縫合傷口[3]。見圖1。

圖1

對照予以雙極股骨頭半髖置換手術(shù)治療，患者取仰臥位或側(cè)臥位，予以全身麻醉或腰麻，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，打開髖關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊，令大小粗隆骨折部位、股骨近端顯露。將骨折部位復(fù)位后，于小粗隆上1.0 ～ 1.5cm 處進(jìn)行截骨，將股骨頭、頸和較小的骨碎塊取出，保護(hù)周圍骨膜、筋膜等纖維組織，大小粗隆等骨塊用鋼絲和粗可吸收線進(jìn)行固定，依次擴(kuò)髓后將骨水泥注入，置入相應(yīng)股骨柄（加長柄），并裝上適宜雙動頭假體，查看無誤后沖洗切口、將切口縫合。釘子鞋置于外展15°～ 30°旋轉(zhuǎn)中立位[4]。見圖2。

圖2

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、負(fù)重下地時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后2 周、6 個月、12 個月疼痛情況采用視覺模擬評分（VAS）[5]評定，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。術(shù)后2 周、6 個月、12 個月髖關(guān)節(jié)功能采用Harris 評分法[6]評定，分值越高表明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，百分率表示計數(shù)資料，組間采用χ2檢驗。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，重復(fù)測量資料，采用方差分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），負(fù)重下地時間顯著高于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

研究組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組手術(shù)并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者VAS評分比較

研究組術(shù)后2 周、術(shù)后6 個月VAS 評分顯著高于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組患者術(shù)后12個月VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者一般情況比較（± s）

表1 兩組患者一般情況比較（± s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d） 負(fù)重下地時間（d）研究組 20 65.22±30.37 140.52±87.37 19.76±4.21 34.7±7.2對照組 20 86.64±31.54 313.16±98.39 17.46±5.27 5.6±2.2 t 4.179 9.513 0.072 5.46 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

表3 兩組患者VAS評分的結(jié)果比較（± s，分)

表3 兩組患者VAS評分的結(jié)果比較（± s，分)

組別 例數(shù) 術(shù)后2周 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F P研究組 20 5.3±0.7 0.3±0.7 0.2±0.5 3.512 ＜0.05對照組 20 2.4±0.5 0.2±0.8 0.1±0.3 3.458 ＜0.05 t 18.735 5.516 1.871 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 兩組患者Harris評分的結(jié)果比較（± s，分)

表4 兩組患者Harris評分的結(jié)果比較（± s，分)

組別 n 術(shù)后2周 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F P研究組 20 60.8±7.2 82.0±6.1 83.9±5.2 4.251 ＜0.05對照組 20 74.6±6.8 85.6±3.2 86.1±2.7 4.368 ＜0.05 t 5.157 3.497 1.869 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者Harris評分的結(jié)果比較

研究組術(shù)后2 周、術(shù)后6 個月Harris 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組患者術(shù)后12 個月Harris 評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

3 討論

老年人因為機(jī)體功能逐漸減低，體內(nèi)鈣流失較快，故存在不同程度的骨質(zhì)疏松[7]。當(dāng)老年人出現(xiàn)跌倒等意外時極易發(fā)生骨折。而股骨粗隆間骨折是臨床中常見的一種老年人骨折疾病。近年來隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率逐年上升，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。

在本研究中，研究組給予PFNA 治療，結(jié)果患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著低于對照組。分析原因可能是因為PFNA 相較于雙極股骨頭半髖置換手術(shù)而言采用小切口手術(shù)，閉合牽引復(fù)位，術(shù)中不剝離軟組織及骨膜，因此對患者醫(yī)源性創(chuàng)傷較小，出血量較少[8]。且PFNA 手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化，手術(shù)操作簡單，因此手術(shù)時間較短[9]。對于年齡較大的高齡患者而言，其手術(shù)耐受性較差，手術(shù)時間短，手術(shù)損傷小，有利于降低手術(shù)風(fēng)險[10]，術(shù)后患者因手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛程度較強(qiáng)，因此研究組術(shù)后2 周、術(shù)后6 個月VAS 評分顯著高于對照組。在術(shù)后12個月時兩組患者切口等均愈合，疼痛程度比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

研究中PFNA 治療負(fù)重下地時間顯著高于雙極股骨頭半髖置換手術(shù)，圍手術(shù)期過長，患者臥床時間較長，因此患者并發(fā)癥較多。且高齡患者大部分伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，鈣密度減少，骨質(zhì)量差，外側(cè)壁骨折及缺損患者采用內(nèi)固定方式缺少足夠的把持力，穩(wěn)定性較差，容易出現(xiàn)移位、切割、內(nèi)翻、松動等情況[11]，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不如雙極股骨頭半髖置換手術(shù)。故本研究中，研究組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組。研究組術(shù)后2 周、術(shù)后6 個月Harris 評分顯著低于對照組。待術(shù)后12 個月時，兩組患者骨均基本愈合，因此兩組Harris 評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

近年來，雙極股骨頭半髖置換手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床中。其相較于PFNA 治療而言，具有幾下幾點(diǎn)優(yōu)勢：（1）雙極股骨頭半髖置換手術(shù)術(shù)操作越來越規(guī)范、成熟，逐漸降低對患者的損傷，且X 線暴露少[12]（2）采用骨水泥進(jìn)行固定，令骨水泥與骨折塊、股骨假體融合一體，增加其穩(wěn)定性[13]，患者可以盡早負(fù)重下床活動，減少臥床時間，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。但雙極股骨頭半髖置換手術(shù)術(shù)中進(jìn)行擴(kuò)髓時可能引起股骨上段或股骨粗隆下骨折，令手術(shù)難度增加[14]。且有研究表明，骨水泥注入可能引發(fā)患者出現(xiàn)肺栓塞、低血氧、心血管功能衰竭等情況[15]。因此建議合并粗隆下骨折的患者采用PFNA 治療。

綜上所述，PFNA 和雙極股骨頭半髖置換手術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折均有良好的療效。應(yīng)根據(jù)患者病情及適應(yīng)證選擇適合的手術(shù)方式。