龍 喜 馮 丹 胡朝耀 盧龍生

1. 廣東省佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528216；2．廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，廣東佛山 528253

腰椎間盤突出癥（LDH）又稱為腰椎間盤纖維環(huán) 破 裂 癥（Lumbar disc annulus fibrosus，LDAF），是骨科的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腰椎間盤突出是由于椎間盤退變或在退變的基礎(chǔ)上，進(jìn)而將會發(fā)生脊柱內(nèi)外出現(xiàn)受力失衡，引起患者的椎間盤纖維環(huán)出現(xiàn)破裂，結(jié)果中獎導(dǎo)致髓核突出造成對神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的壓迫，臨床表現(xiàn)主要以腰痛、下肢放射痛或麻木[1-3]。治療LDH 主要為手術(shù)及非手術(shù)方法，但手術(shù)具有很大創(chuàng)傷性且康復(fù)效果不理想，術(shù)后腰痛復(fù)發(fā)率較高，大部分患者目前均選取非手術(shù)的保守治療方法。LDH80% ～ 90% 皆可通過非手術(shù)療法獲得緩解或治愈，體外沖擊波（Extracorporeal shock wavetherapy，ESWT）技術(shù)是通過物理學(xué)介質(zhì)傳導(dǎo)的一種機(jī)械脈沖聲波新型治療手段，其操作簡單，且并發(fā)癥低，療效顯著，逐漸在骨科領(lǐng)域獲得廣泛推廣應(yīng)用[4-5]。ESWT 包括液電式、壓電式、電磁式和氣壓彈道式（pneumatic ballistic，PD），氣壓彈道式體外沖擊波也稱為發(fā)散式?jīng)_擊波（radial shock wave therapy，RSWT），本研究發(fā)散式?jīng)_擊波（RSWT）結(jié)合林氏正骨推拿治療腰椎間盤突出癥（LDH）63 例患者，獲得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年3 月～ 2017 年10 月期間南海區(qū)第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科收治的腰椎間盤突出癥（LDH）患者126例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng) CT 或 MRI 檢查確診；（2）腰痛、下肢放射痛、麻木，急性腰扭傷史，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；（3）肢體麻木感，腰部活動具有一定程度受限，皮區(qū)感覺發(fā)現(xiàn)情況異常；（4）患者的腰部出現(xiàn)壓痛和叩擊痛、直腿抬高試驗(yàn)陽性（Lift test positive，LTP），仰臥挺腹試驗(yàn)陽性，腰椎生理弧度消失，角度＜正常的50%，或健側(cè)直腿LTP；（5）均經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能、心腦血管、高血壓、出血性疾病、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（2）安裝心臟起搏器者；（3）骨性椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎骨折、腰椎結(jié)核及脊髓腫瘤患者；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）精神病患者；（6）依從性差，不能配合治療者。并隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）分為兩組，對照組63 例給予林氏正骨推拿治療，其中男29 例，女 34 例，年齡 23 ～ 62 歲，平均（43.9±10.4）歲；病程2 ～ 27 個月，平均（6.72±4.61）個月。觀察組63 例則在對照組基礎(chǔ)上給予發(fā)散式?jīng)_擊波治療，其中男 28 例，女 35 例，年齡 22 ～ 63 歲，平均（44.1±11.1）歲；病程3 ～ 26 個月，平均（7.04±5.02）個月。兩組患者年齡、性別、平均病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予林氏正骨推拿[6]治療，林氏正骨推拿是全國第三批名老中醫(yī)林應(yīng)強(qiáng)教授所創(chuàng)，在此基礎(chǔ)上通過其弟子吳山教授逐漸地進(jìn)行總結(jié)完善而成[7]。（1）彈撥手法和墊枕背伸按壓法（Pillow back stretch method，PBSM）：給予彈撥手法對患者的腰及下肢存在“筋結(jié)”“條索”的相關(guān)肌群實(shí)施系統(tǒng)化的軟組織松解，并且再根據(jù)PBSM 治療前后錯縫。（2）坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法（Seated fixed-point rotation）：此手法主要是以L1-2、L2-3及L3-4“骨錯縫”為主的高位LDH 等。（3）立體定位斜扳手法：適用于L4-5椎間盤突出癥。（4）提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法：適用于L5-S1“骨錯縫”為主的椎間盤突出。（5）下肢后伸定點(diǎn)按壓法：此手法主要是以L4-5及L5-S1“骨錯縫”為主的LDH 且合并有骶髂部具有顯著地壓痛者。（6）PBSM：此手法主要是腰椎間盤中央型突出（突出物＜ 8mm）者，當(dāng)醫(yī)生在查體時局部壓痛點(diǎn)位于相應(yīng)突出椎間盤的側(cè)方。1 次/d，2周為1個療程。

1.2.2 觀察組 則在對照組基礎(chǔ)上給予發(fā)散式?jīng)_擊波治療，首先確定身體患者的疼痛部位并做好標(biāo)記，包括腰腿部各處痛點(diǎn)。（1）膽經(jīng)型RSWT 治療方法：患者采取俯臥位，根據(jù)患者的身材程度選擇合適的探頭，并按照椎間盤突出部位取雙側(cè)相應(yīng)夾脊穴及俞穴，自上而下均勻地實(shí)施準(zhǔn)確擊打治療，然后側(cè)臥屈髖位，循膽經(jīng)沿線自覺耐受程度自上而下均勻地實(shí)施準(zhǔn)確擊打，在風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、丘墟等一些部位酸痛感明顯穴位處進(jìn)行較重?fù)舸颉Ｃ垦ㄎ淮蟾沤o予500 ～ 1000 次的沖擊數(shù)量，設(shè)定擊打頻率15Hz，治療壓力為1.5 ～ 4.0bar，患者1次治療沖擊次數(shù)共5000 ～ 10000 次，持續(xù)15 ～30min，每 3d 治療 1 次，共治療 3 ～ 6 次。（2）膀胱經(jīng)型RSWT 治療方法：患者采取俯臥位，根據(jù)患者的身材程度選擇合適的探頭，在患側(cè)腰骶部循膀胱經(jīng)沿線自上而下均勻地實(shí)施準(zhǔn)確擊打治療，在承扶、委中、承山、昆侖等一些部位酸痛感明顯穴位處進(jìn)行較重?fù)舸?。每穴位大概給予500 ～ 1000 次的沖擊數(shù)量，設(shè)定擊打頻率15Hz，治療壓力為1.5 ～ 4.0 bar，患者1 次治療沖擊次數(shù)共5000 ～ 10000 次，持續(xù)15 ～30min，每 3d 治療 1 次，2 周為 1 個療程。

1.3 評價判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：臨床癥狀完全消失，患者可以正常工作、生活，直腿抬高試驗(yàn)70°以上；②有效：臨床癥狀基本消失，腰腿痛程度顯著地降低，能夠進(jìn)行一般性工作，直腿抬高試驗(yàn)50°～70° ；③無效：癥狀、體征無明顯改善，直腿抬高試驗(yàn)30°以下。總有效 = 顯效 + 有效。（2）JOA 下腰痛評分[8]：分別在治療前、治療后2 周及4周隨訪時進(jìn)行評估：主觀癥狀設(shè)定為9 分、臨床體征設(shè)定為6 分、日常生活能力設(shè)定為14 分、膀胱功能0 ～ 6 分，總評分最高設(shè)定為0 ～ 29 分，分?jǐn)?shù)越高功能改善更為顯著良好。（3）視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)：畫一條直線，一端為“無痛”（0 分），中間部分表示不同程度的疼痛，另一端為“極痛”（10 分），分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0 計算分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較

治療后，觀察組總有效率為98.24% 顯著地高于對照組77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.2277，P＜ 0.05）。見表 1。

表1 兩組治療后臨床效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后JOA評分比較

兩組治療前下腰痛JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后2 周及4 周兩組下腰痛JOA 評分同治療前都有升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），而觀察組JOA 評分均明顯高于對照組（t=18.0813、33.0623，P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較（± s，分）

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較（± s，分）

組別 n 治療前 治療后2周 治療后4周觀察組 63 12.51±0.83 25.97±1.64 27.58±0.43對照組 63 12.49±0.76 19.81±2.15 23.76±0.81 t 0.1411 18.0813 33.0625 P 0.4440 0.0000 0.0000

2.3 兩組治療前后VAS評分比較

治療后0，觀察組與對照組VAS 評分較治療前均顯著地下降（t=35.5664、23.2573，P＜ 0.05），觀察組VAS 評分明顯的低于對照組（t=17.3969，P＜ 0.05）。見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）屬于“腰腿痛”“痹證”范疇，是導(dǎo)致腰腿疼通的常見因素，由于椎體之間的纖維環(huán)破裂、髓核突出產(chǎn)生壓迫等原因，導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓受壓而引起腰部不適疼痛、大小便失禁、腿部出現(xiàn)明顯的放射痛、腰椎各方位活動受限而導(dǎo)致的一種臨床綜合征，嚴(yán)重者能夠致使患者癱瘓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[9-10]。LDH 非手術(shù)治療主要為手法治療、自我療法、保健操、物理因子、牽引、針灸、封閉及運(yùn)動療法等，80% ～ 90% 皆可通過非手術(shù)療法獲得緩解或治愈，雖然一般能夠或得較為理想的療效，但其治療時間長，易反復(fù)；手術(shù)治療雖有見效快的優(yōu)點(diǎn)，但存在著花費(fèi)高、創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，易引發(fā)腰椎間盤不穩(wěn)定[11]。

表3 兩組患者治療前后VAS評分對比情況（± s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS評分對比情況（± s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組對照組63 63 35.5664 23.2573 0.0000 0.0000 t P 7.06±1.13 7.03±1.09 0.1517 0.4398 1.08±0.71 3.25±0.69 17.3969 0.0000

正骨推拿主要要點(diǎn)是緩慢滲透和輕柔，讓患者充分的放松肌肉，減輕患者的疼痛。常規(guī)推拿手法具有明顯的活血化瘀、舒筋活絡(luò)、回納髓核、緩解肌肉痙攣、能夠有效的擴(kuò)張毛細(xì)血管、可以加速突出部位的血液循環(huán)，更好的讓肌纖維粘連程度顯著地改善效果等作用，讓局部血流增加，松解受壓神經(jīng)根，調(diào)整小關(guān)節(jié)功能紊亂，有效的抑制腰椎間盤周圍的炎性反應(yīng)，讓患者局部腫脹盡快的消退，更好的使局部致痛物質(zhì)的降解，從而有效發(fā)揮止痛、消炎，緩解患者的疼痛[12-13]。針對LDH 筋骨力學(xué)失衡（骨與骨的錯縫、筋與骨的錯縫、筋與筋的錯縫）及“骨錯縫、筋出槽”的病理特點(diǎn)，治療的根本在于糾正錯縫關(guān)節(jié)和損傷的軟組織，林氏正骨推拿的核心技術(shù)方法主要是通過手法盡快的恢復(fù)筋骨力學(xué)的新平衡，讓身體各個部位趨于正常運(yùn)動，其作用的靶點(diǎn)是骨的錯縫和筋的出槽，讓病患部位恢復(fù)正常水平[6]。

體外沖擊波（ESWT）治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病具有顯著地臨床效果，有專家及學(xué)者研究顯示，患者的即時療效及遠(yuǎn)期療效具有顯著療效[14-15]。本研究結(jié)果表明，觀察組的總有效率為98.24% 明顯高于對照組 77.78%（χ2=8.2277，P＜ 0.05），兩組治療前下腰痛JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后2 周及4 周兩組下腰痛JOA 評分同治療前都有升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），而觀察組JOA 評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組治療后VAS 評分較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），而觀察組VAS 評分顯著地低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

RSWT 治療方法同中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說是具有顯著地結(jié)合的一種新型的康復(fù)骨科保守治療方法，輸出波形平緩、作用位點(diǎn)精確、治療頻率及治療壓力能夠有效地控制等優(yōu)點(diǎn)，它的工作原理則充分的運(yùn)用凸透鏡聚焦圓筒式振膜的使用價值，能夠讓它在水中震動后出現(xiàn)一種高能量沖擊波，能夠強(qiáng)烈刺激神經(jīng)末稍組織，改善紅細(xì)胞的氧合功能，改變細(xì)胞周圍的自由基，降低神經(jīng)敏感性，釋放抑制疼痛的物質(zhì)，可以顯著地改善治療區(qū)域的新陳代謝，減輕患處的炎癥反應(yīng)，有效的降低水腫，從而加速康復(fù)。且治療無需麻醉，患者接受度高，操作簡單易行，治療頻率及治療壓力可調(diào)節(jié)，是一種安全、有效、無創(chuàng)且無明顯并發(fā)癥的新型治療方法，因此，可以在臨床上得到廣泛的大力推廣應(yīng)用[16]。綜上所述，發(fā)散式?jīng)_擊波（RSWT）結(jié)合林氏正骨推拿治療腰椎間盤突出癥(LDH) 具有明顯的療效，創(chuàng)傷小，見效快，能夠顯著的提高JOA 腰痛評分，降低疼痛不適感，提高病人的生活質(zhì)量。