張英杰 劉元梅 唐樹杰

1 缺乏統(tǒng)一疾病診斷標準

學界雖然對“骨錯縫、筋出槽”的現(xiàn)代醫(yī)學涵義有相對統(tǒng)一的認識，但并沒有統(tǒng)一的“骨錯縫、筋出槽”疾病診斷標準。張明才等[4]嘗試制定了頸椎病的“骨錯縫、筋出槽”的診斷標準，但并未形成共識。建議制定統(tǒng)一的“骨錯縫、筋出槽”疾病診斷標準，以便今后進行規(guī)范的基礎或臨床研究。

2 “骨錯縫”研究廣泛開展，“筋出槽”研究相對滯后

骨關節(jié)解剖結構的改變容易通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)，因對“骨縫”的現(xiàn)代醫(yī)學含義有比較統(tǒng)一的認識，通過動物實驗、有限元技術等造模亦相對容易，因此針對“骨錯縫”的基礎或臨床研究已經廣泛開展。然而，盡管“筋”的現(xiàn)代醫(yī)學涵義已經明確，它不僅包括肌肉、筋膜、韌帶……甚至還包括神經、血管等[5]，但是不管從影像學研究，還是動物與有限元造模都存在一定困難。故目前為止，國內針對“筋出槽”的基礎或臨床研究開展較少。這一領域研究相對滯后，多數(shù)停留在理論推測層面，缺少客觀依據(jù)。翁文水[6]研究發(fā)現(xiàn)，外傷等原因所致肌肉、肌腱以及周圍神經輕微移位，可影響周圍軟組織與骨關節(jié)的功能；而周圍軟組織與骨關節(jié)功能障礙，繼而通過神經反射引起肌張力改變，形成惡性循環(huán)；“筋出槽”實質上是軟組織錯位。然而，這一結論仍是在他人研究成果基礎上的理論推測，有待學界認可。

3 學界重“骨錯縫”，輕“筋出槽”

3.1 中醫(yī)臨床“筋出槽”更普遍

中醫(yī)骨傷學認為，“骨錯縫”必定伴隨不同程度“筋出槽”，而“筋出槽”并不一定兼有“骨錯縫”[3]。這一論述，恰恰反應了“筋出槽”比“骨錯縫”更具臨床普遍性，因而臨床實踐中，治“筋”比治“骨”更具臨床價值。再者，中醫(yī)骨傷學素來強調“筋骨并重”，這一重要原則決定了無論臨床還是基礎研究，“筋出槽”都不容忽視。

3.2 單純手法治療脊柱退變性疾病療效欠佳

脊柱退變性疾病的發(fā)生與椎間盤退變以及由此所致的脊柱穩(wěn)定性改變密切相關。脊柱退變性疾病的發(fā)生發(fā)展就是一個“骨錯縫，筋出槽”發(fā)生發(fā)展的過程。手法治療脊柱退變性疾病，就是一個矯正“骨錯縫，筋出槽”的過程[7]?！肮清e縫，筋出槽”影響脊柱內源性與外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，但手法治療對脊柱外源性穩(wěn)定影響甚小[8]，臨床研究也證實單純手法治療脊柱退變性疾病復發(fā)率較高[9-10]。

3.3 “三亞系模型”理論重肌肉鍛煉與中醫(yī)重“筋”鍛煉高度契合

關于脊柱穩(wěn)定的現(xiàn)代醫(yī)學理論很多，其中與“骨錯縫，筋出槽”理論最接近，并且最能闡述非手術治療脊柱退變性疾病作用機理的是Panjabi提出的核心穩(wěn)定概念和“三亞系模型”理論[11]。Panjabi認為，脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)包括被動亞系(椎體、椎間盤、關節(jié)突等)、主動亞系(核心運動肌、核心穩(wěn)定肌)與神經控制亞系；一個亞系功能減退可通過另外兩個亞系功能增加來代償，以維持脊柱穩(wěn)定?！叭齺喯的Ｐ汀崩碚撝械谋粍觼喯?、主動亞系與中醫(yī)骨傷學“骨錯縫，筋出槽”理論中“骨縫”“筋”的概念高度契合。Panjabi[12]研究證實，在脊柱運動范圍中存在一個中性區(qū)域，在此區(qū)域內，脊柱活動受到的阻力較小，椎體間容易發(fā)生位移；在此區(qū)域外，脊柱活動受到的阻力明顯增大，椎體間不易發(fā)生位移。中性區(qū)域內脊柱的穩(wěn)定是在神經控制亞系調節(jié)下，主要由主動亞系完成，被動亞系的穩(wěn)定作用較弱[13]。而脊柱退變性疾病的發(fā)病與腰部肌力下降有互為因果的密切關系[14-15]。諸多研究顯示，脊柱退變性疾病存在姿勢控制障礙和肌肉協(xié)調異常，表現(xiàn)為核心穩(wěn)定肌群激活延遲以及核心運動肌群代償性增加，這種病理狀態(tài)癥狀消失后仍持續(xù)存在[16-18]。核心穩(wěn)定訓練不僅能明顯緩解癥狀，還可改善肌肉協(xié)調性、增強核心肌肌力，恢復脊柱穩(wěn)定性[9-10]。這表明肌肉鍛煉是治療脊柱退變性疾患不可缺少的重要措施，這一點同中醫(yī)骨傷學所強調的“動靜結合，筋骨并重”不謀而合。中醫(yī)骨傷學素來強調功能鍛煉，而功能鍛煉首先是“筋”的鍛煉。因此可以理解為：脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)是在“腦”(腦為元神之府)的統(tǒng)領下，由“骨縫”與“筋”共同構成。在生理條件下，脊柱的穩(wěn)定主要由“筋”維持，“骨縫”的作用較弱；脊柱退變性疾病的發(fā)病與“骨錯縫，筋出槽”密切相關，其中“筋”的功能減退是主要因素。這樣就完善了“骨錯縫，筋出槽”的現(xiàn)代醫(yī)學機理，并強調了“筋出槽”在脊柱退變性疾病發(fā)病中的重要性，為以“筋”為靶點治療脊柱退變性疾病提供了理論依據(jù)。

3.4 筋對維持脊柱穩(wěn)定較骨縫更重要

盡管國內已經認識到脊柱“骨錯縫，筋出槽”與功能鍛煉之間的緊密關聯(lián)，但是在“骨錯縫”與“筋出槽”二者辯證關系方面，“筋出槽”的重要性常被忽視。應該強調，從生理方面講，“筋”對維持脊柱的穩(wěn)定性比“骨縫”具有更重要的作用；從病理方面講，脊柱退變性疾病發(fā)病與“筋出槽”關系更為密切；從治療方面來講，“筋”是比“骨縫”更重要的治療脊柱退變性疾病的靶點。

4 重手法治標，輕中藥內服治本，忽視功法治療

手法治療脊椎退變性疾病的現(xiàn)狀是有效率高，但患者生活質量差、復發(fā)率高[9-10]。這是因為，手法雖然可以在治療的瞬間糾正“骨錯縫”，改善腰椎力學結構平衡，卻不能立刻改變“筋”的生物力學特征，即手法治療不可能立刻使“筋”變得強壯，即使“筋出槽”的狀態(tài)暫時得以矯正，也缺乏維持脊柱力學穩(wěn)定的長期機制，而機體的自身修復則需要一個較長的過程[8]。實際上，脊柱“骨錯縫，筋出槽”有其深層次的原因。中醫(yī)學認為，肝腎虧虛、寒濕阻絡是脊柱退變性疾病的主要病理機制，為本；“骨錯縫，筋出槽”則是局部病理變化，為標[19]?；凇皹吮炯嬷巍崩碚?，在“骨錯縫，筋出槽”理論指導下，對脊柱退變性疾病不僅采用手法治標，更要采用中藥內服等以治本。再者，中醫(yī)學功能訓練的方法繁多，太極拳、五禽戲、八段錦、導引術等都是強筋健骨的良好功法，在手法治標的同時，將中藥內服、各種功法納入治療體系，并從核心穩(wěn)定性訓練，基于現(xiàn)代醫(yī)學的各類整脊療法中汲取營養(yǎng)[20]，以豐富“骨錯縫，筋出槽”理論的內涵及以其為理論基石的治療體系。但是，這一點卻往往被忽略，多數(shù)骨傷科醫(yī)生通常強調手法的即時效應，卻忽視中醫(yī)中藥扶正祛邪以及輔助練功治療。

5 小結

針對現(xiàn)存問題，應當制定統(tǒng)一的脊柱“骨錯縫、筋出槽”疾病診斷標準，加強“筋出槽”現(xiàn)代機理研究，強調“筋出槽”在脊柱退變性疾病中的作用，不斷豐富脊柱“骨錯縫、筋出槽”理論的內涵及治療體系，抓住重點，標本兼治。脊柱“骨錯縫、筋出槽”既是結構異常，更是功能改變[3]。中醫(yī)學疏于解剖而長于整體功能的調整，故針對脊柱“骨錯縫、筋出槽”現(xiàn)存問題，不僅要從解剖學和生物力學的角度探討，更應基于中醫(yī)整體觀念從整體功能的角度進行思考，才能獲得更多啟示。