王 楊,鐘河江△,李 洪,蔣學濤,梁夢楠,杜智勇,黃 嵐,晉 軍,蹇 朝

(陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院:1.麻醉科；2.心內科；3.心外科，重慶 400037)

主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)是老年患者常見的心臟瓣膜疾病，在65歲以上人群中發(fā)病率是2%～4%[1]，隨著年齡增長，主動脈瓣鈣化加重，發(fā)病率逐漸上升[2]。嚴重的癥狀性AS預后極差，常需外科主動脈瓣置換術治療，然而傳統(tǒng)的外科主動脈瓣置換術需要在體外循環(huán)下進行，創(chuàng)傷大、風險高，大約30%的老年患者不適合外科手術治療[3]。經導管主動脈瓣置入術(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)通過股動脈或左心室心尖部等徑路置入人工生物瓣膜[4]，避免了開胸、體外循環(huán)及相應的手術應激，適用于不能耐受外科手術的高危老年AS患者。重度AS患者因高齡、左心室功能差以及合并其他系統(tǒng)疾病，同時TAVI術中需快速心室起搏(rapid ventricular pacing，RVP)等操作，其麻醉管理有一定的特殊性。2017年10月本院在氣管插管全身麻醉下成功進行了3例TAVI手術，現對麻醉管理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男2例，女1例，年齡64～70歲，平均(66.3±3.2)歲，術前心臟彩色多普勒超聲提示重度主動脈瓣狹窄。所有患者術前均行冠狀動脈及胸腹主動脈CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查，其中1例提示右冠狀動脈開口起源于左冠狀動脈竇。1例合并冠心病于3年前行冠狀動脈支架置入(percutaneous coronary intervention，PCI)術，合并高血壓1例，2例患者入院后曾發(fā)生急性左心衰竭，頻發(fā)室性早搏1例，低鉀血癥2例，肺部感染1例，其余檢查無特殊。紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅲ級1例，Ⅳ級2例。

1.2麻醉方法 術前常規(guī)禁飲、禁食，備紅細胞懸液及血漿。手術均在雜交手術室進行，患者入手術室后面罩吸氧，監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，放置體外除顫電極，開啟變溫毯進行保溫。麻醉誘導前15 min經外周靜脈給予右美托咪定(負荷劑量1 μg/kg，15 min泵注完畢，維持劑量0.5 μg·kg-1·h-1)，在1%利多卡因局部麻醉下行右側橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，并連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測心排血指數(cardiac index,CI)、每搏量及每搏量變異(stroke volume variation，SVV)。緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及舒芬太尼0.4 μg/kg進行麻醉誘導，靜脈給予羅庫溴銨0.9 mg/kg后進行氣管插管。氣管插管成功后以潮氣量10 mL/kg、呼吸頻率13次/min，I∶E=1∶2及PEEP=4 cm H2O進行控制呼吸。持續(xù)泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1及吸入七氟醚1%～2%維持麻醉，保持Narcotrend值于40～60。經右頸內靜脈穿刺，置入5F血管鞘用于放置臨時起搏器于右心室心尖部，置入7F三腔中心靜脈導管用于中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)監(jiān)測及泵注血管活性藥物。經食道放入超聲探頭用于術中經食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)監(jiān)測，并于鼻咽部放置測溫探頭用于體溫監(jiān)測。

1.3術中管理 放置臨時起搏器之前，靜脈注射肝素1.2 mg/kg，維持ACT 250～300 s。穿刺左側股動脈置入動脈鞘，放置豬尾導管至主動脈根部，用于造影和監(jiān)測主動脈根部與左心室的壓力。穿刺右側股動脈用于球囊擴張和置入自膨脹瓣膜。主動脈造影確定解剖結構與冠狀動脈位置，行TEE檢查評估心臟功能及瓣膜參數，如主動脈瓣面積、壓力階差、主動脈根部直徑與瓦氏竇部內徑等。球囊擴張與釋放瓣膜在RVP下進行，在RVP前以起搏心率為70～80次/min檢測起搏器工作是否正常，球囊擴張時設定起搏心率為180次/min，持續(xù)時間為10 s。釋放瓣膜時起搏心率為140次/min，持續(xù)時間18～20 s。當瓣膜完全釋放后，監(jiān)測左心室和主動脈根部壓力，主動脈根部造影及TEE檢查確認瓣膜位置是否滿意、開啟狀態(tài)是否良好及有無瓣周漏，記錄主動脈瓣跨瓣壓差、主動脈瓣口流速及左心室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)等。術中根據SVV及CVP變化適量輸注晶體液與膠體液，泵注或間斷靜脈注射去甲腎上腺素、去氧腎上腺素或腎上腺素以維持患者血流動力學穩(wěn)定。術畢采用0.5%羅哌卡因于腹股溝穿刺部位局部浸潤。待患者清醒，自主呼吸恢復，在手術室拔除氣管導管后送入心內科監(jiān)護病房(CCU)。

2 結 果

手術時間90～170 min，拔管時間30～47 min。所有患者術中血流動力學均未出現劇烈波動，置入人工主動脈瓣膜后心臟功能均有明顯改善(表1)。病例1在麻醉誘導后采用靜脈泵注去氧腎上腺素維持血壓，球囊擴張及瓣膜釋放后均未使用血管活性藥物。病例2與3因左心室功能差，術前、術中及術后均需應用去氧腎上腺素、去甲腎上腺素及腎上腺素維持血流動力學穩(wěn)定。所有患者在停止RVP后心率很快回到基礎值，未行電擊除顫。術中置入瓣膜順利，其中病例2在人工主動脈瓣置入后行TEE檢查提示嚴重瓣周漏，隨即再次置入另一人工瓣膜后明顯改善。病例1術后3 d發(fā)生冠狀動脈阻塞，引發(fā)急性心肌梗死，急診行冠狀動脈造影術提示左冠狀動脈主干重度狹窄，經搶救無效死亡。病例2術后2 d出現完全性左束支傳導阻滯，Ⅰ度房室傳導阻滯。病例3術后2 d出現Ⅲ度房室傳導阻滯，在術后第4天安置永久性人工心臟起搏器。所有患者CCU留滯時間2～5 d，住院時間8～14 d。2例患者術后復查冠狀動脈CTA無明顯異常，B型利鈉肽(BNP)明顯下降，心臟彩色多普勒超聲提示心功能明顯改善，無嚴重并發(fā)癥(表2)。

表1 患者術中情況

續(xù)表1 患者術中情況

橈血壓、主動脈根部及左心室壓力以收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)表示

表2 患者術后情況

3 討 論

TAVI由于創(chuàng)傷小及不需要在體外循環(huán)下進行，是高危老年AS患者的替代治療方法。由于此類患者心功能差、高齡及并存疾病等，TAVI的麻醉風險高。完善的術前評估與計劃是圍術期管理的基礎，應特別注意如左室功能、肺動脈高壓、二尖瓣返流、再血管化不全、間接依賴冠脈循環(huán)、心力衰竭以及并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(COPD)、急/慢性腎功能不全等[5]。本組患者均為高齡，入院時心功能極差，無法耐受體外循環(huán)下行外科主動脈瓣置換術，經內科積極進行強心、利尿等治療，心功能有所改善，但術前仍有2例患者不能平臥，需持續(xù)吸氧及半臥位進入手術室。另外，TAVI術前預防性使用抗生素有助于降低術后傷口感染與心內膜炎的風險[5]。

自2002年開展第1例經股動脈TAVI以來[6]，目前已經發(fā)展了多種徑路與方法[7]。經股動脈TAVI可在全身麻醉或局部麻醉復合鎮(zhèn)靜下進行[8]。局部麻醉復合鎮(zhèn)靜與全身麻醉相比，可避免麻醉誘導引起的血流動力學紊亂，及時發(fā)現神經系統(tǒng)并發(fā)癥，術中兒茶酚胺用量較少且術后ICU留滯時間短，研究還發(fā)現局部麻醉復合鎮(zhèn)靜的患者術中腦氧及術后認知功能與全身麻醉的患者無明顯差異[9]，然而，仍有17%的局部麻醉患者術中需轉為全身麻醉[10]。氣管插管全身麻醉可保證氣道安全，便于術中進行TEE監(jiān)測，以及維持無體動確保手術操作順利等優(yōu)點，并且，在緊急情況下可保證體外循環(huán)迅速建立。本研究3例患者均采用氣管插管全身麻醉，其中2例患者術前心功能差，不能平臥，不能耐受局部麻醉。麻醉誘導前靜脈給予右美托咪定，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可解除患者焦慮，緩解患者緊張，同時有利于右側橈動脈穿刺進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。此外，應選擇對心肌抑制較小的麻醉藥物，避免加重患者心功能抑制。本組患者在麻醉誘導過程中血流動力學均較平穩(wěn)，術中無麻醉相關不良事件。

TAVI術中進行球囊擴張與瓣膜釋放操作時，需在RVP下進行，血流動力學管理是手術成功的關鍵。在RVP前，應根據患者CVP、TEE及FloTrac/Vigileo監(jiān)測情況，適當調整全身血容量水平，維持血流動力學平穩(wěn)，糾正酸堿平衡與電解質紊亂，并備好除顫設備。RVP誘發(fā)室性心動過速，起搏心率為180次/min，當血壓達到目標值時，擴張與抽癟球囊應迅速，隨后停止起搏。在RVP前可通過泵注或靜脈推注去氧腎上腺素或去甲腎上腺素以增加平均動脈壓。在瓣膜釋放過程中應用RVP及暫停呼吸有助于限制心臟擺動[11]。然而，RVP可降低心輸出量，并可嚴重影響AS患者的血流動力學狀態(tài)。因此，應限定RVP持續(xù)時間及次數，并且在RVP前使平均動脈壓大于或等于75 mm Hg或收縮壓至少維持在120 mm Hg，以增加血流動力學儲備，避免長時間血流動力學不穩(wěn)，保證患者循環(huán)功能迅速恢復[5]。對于RVP后循環(huán)功能恢復緩慢的患者，可給予心血管活性藥物如去甲腎上腺素、去氧腎上腺素或腎上腺素，避免長時間低血壓。另外，應避免高血壓，其有引起出血增加及心室破裂的風險，尤其是經左心室心尖徑路的TAVI患者。本組患者中，在球囊擴張及瓣膜釋放后，通過應用去氧腎上腺素、去甲腎上腺素及腎上腺素等，均將患者血壓維持在較滿意的水平，患者循環(huán)恢復較快，沒有增加血管活性藥物的用量。

TAVI手術圍術期并發(fā)癥十分常見[5]，可引起嚴重的血流動力學紊亂并可能發(fā)生猝死。常見并發(fā)癥包括：栓塞、主動脈環(huán)部和/或根部破裂、心包填塞、心律失常(包括傳導阻滯)、冠狀動脈阻塞、支架瓣膜脫落、瓣周漏及急性腎功能不全等[11-12]。麻醉醫(yī)師需了解并及時、準確處理術中可能發(fā)生的各種并發(fā)癥。瓣周漏幾乎見于所有TAVI手術患者，多數為輕度。術中TEE監(jiān)測有助于發(fā)現主動脈瓣返流，并評估患者的心功能。本組患者中，1例在放置人工瓣膜后瓣周漏明顯，再次放置另一人工瓣膜后有明顯改善。此外，主動脈瓣返流的患者可應用小劑量腎上腺素，有助于預防心力衰竭。本組病例中，有1例于術后3 d發(fā)生冠狀動脈阻塞，引發(fā)急性心肌梗死，急診行冠狀動脈造影發(fā)現左主干重度狹窄，經搶救無效死亡。據文獻報道，TAVI術后冠狀動脈阻塞發(fā)生率相對較低(0.8%)[13]，但預后極差，常導致患者死亡，其常見原因可能是由于瓣膜支架置入過高，擋住了冠狀動脈開口。術前應仔細評估冠狀動脈開口高度、瓦氏竇寬度與高度，術中行主動脈根部造影，避免冠狀動脈開口受阻[14]。TAVI術后另一常見并發(fā)癥是損傷傳導系統(tǒng)[15]。文獻報道，置入CoreValve人工瓣膜系統(tǒng)的患者約19.7%需安置心臟起搏器[16]。傳導阻滯常發(fā)生于術后1～3 d，多數患者在48 h內可恢復，其發(fā)生機制尚不明確，推測可能與自膨脹支架持續(xù)壓迫左室流出道及室間隔心內膜下的傳導組織有關[17]。本組中有1例患者術后2 d發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯，置入永久性人工心臟起搏器后6 d出院，另1例患者術后出現完全性左束支傳導阻滯，Ⅰ度房室傳導阻滯，未經特殊處理后順利出院。

TAVI術中置入鞘管之前應進行肝素抗凝，并維持激活凝血時間(activated clotting time,ACT)>300 s。有學者提出應用魚精蛋白∶肝素1∶1進行肝素拮抗，但也有學者認為若外科出血風險不高，經股動脈徑路TAVI術后不需要拮抗肝素[5]。本組患者由于創(chuàng)傷小，術后均未使用魚精蛋白拮抗肝素。此外，應固定好經靜脈路徑的心室起搏導線，并放置于原位，特別是心臟傳導阻滯風險較高的患者，直到術后決定是否需要安置心臟起搏器才能拔除。有文獻報道，47%的TAVI患者術后需安置心臟起搏器，并與女性及低射血分數(EF)顯著相關[18]。

手術結束后，如果患者恢復好，一般可在手術室內拔除氣管導管，也可將患者送入ICU。不同徑路的TAVI患者，由于組織損傷程度不同，術后疼痛管理也略有差異。經股動脈徑路TAVI患者可術畢于腹股溝部注射長效局部麻醉藥物或靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物，全身麻醉恢復后可耐受口服用藥，術后可口服鎮(zhèn)痛藥物[12]。對于經左心室心尖部徑路TAVI患者，應常規(guī)進行術后鎮(zhèn)痛，如給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物、切口部位注射局部麻醉藥物或肋間神經阻滯等。因TAVI術中肝素化及術后需雙重抗血小板治療，一般不推薦采用硬膜外鎮(zhèn)痛[8,12]。

總之，TAVI作為重度AS患者的一種新型治療手段，具有創(chuàng)傷小，操作時間短等優(yōu)點，但仍可能發(fā)生多種危及生命的嚴重并發(fā)癥。充分的術前準備、完善的術中監(jiān)測、嚴密的血流動力學管理及密切的多學科協(xié)作是TAVI成功的關鍵。