金衛(wèi)芳，許春梅，訾瑜強(qiáng)，羅 艷

(1.上海瑞金醫(yī)院古北分院/民航上海醫(yī)院麻醉科 200050;2.上海瑞金醫(yī)院麻醉科 200025)

研究顯示，外科手術(shù)患者中有30%以上合并有高血壓，尤其是老年高血壓患者在外科手術(shù)中較為常見[1]。麻醉過程中，患者血流動力學(xué)變化較大，從而加大了老年高血壓患者的血管損傷，影響手術(shù)結(jié)局，改變預(yù)后。靶控輸注(target controlled infusion，TCI)技術(shù)是一種新的麻醉給藥方式，能夠根據(jù)藥代動力學(xué)、生理學(xué)常量等預(yù)先計(jì)算并設(shè)計(jì)好手術(shù)過程中需要的劑量，從而加大麻醉的可控性[2-3]。本文旨在探討丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼誘導(dǎo)對老年及高血壓患者血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月28日至10月30日來民航上海醫(yī)院接受全身麻醉非心臟手術(shù)治療的52例老年患者作為研究對象，分為A組(丙泊酚靶控輸注聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)麻醉)和B組(丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉)。A組患者24例，男16例，女8例，年齡62～72歲，平均(67.2±5.1)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.1±1.8)kg/m2，病程(3.2±0.1)年；B組患者28例，男19例，女9例，年齡61～78歲，平均(68.0±4.8)歲，BMI(22.8±2.0)kg/m2，病程(3.0±0.2)年。所有患者ASAⅠ～Ⅱ級。排除肺、心臟、腎臟手術(shù)患者；氣道分級大于二級者；其他系統(tǒng)重大疾病、哮喘、精神疾病患者。所有患者均簽署知情同意書，研究過程符合人體倫理學(xué)原則。兩組患者年齡、BMI以及病程相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 所有患者術(shù)前監(jiān)測各項(xiàng)生命體征符合手術(shù)要求后進(jìn)入手術(shù)室，由麻醉醫(yī)生建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液，準(zhǔn)備相應(yīng)搶救工具，實(shí)時監(jiān)測生命體征，面罩充分給氧。A組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，雙通道TCI模式靶控輸注丙泊酚(B.Braun Melsune AG進(jìn)口藥品注冊證號H20110387)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)，丙泊酚的初始靶濃度為3.5～4.0 μg/mL，瑞芬太尼初始靶濃度為3.5～4.0 ng/mL，實(shí)時觀察患者生命體征狀況，并據(jù)此調(diào)整用藥量。靜脈注射苯磺順阿曲庫胺[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123332]0.2 mg/kg ，待肌松完全，氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，保持PETCO2在35～40 mm Hg。麻醉維持：TCI丙泊酚靶濃度維持在1～2 μg/mL，瑞芬太尼靶濃度維持在1～2 ng/mL，并根據(jù)手術(shù)操作不同時段調(diào)整靶濃度，七氟醚1.5%～2%吸入維持，間歇性靜脈注射苯磺順阿曲庫胺。B組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，推注丙泊酚1.8～2.1 mg/kg，瑞芬太尼0.25～0.5 μg/kg以及苯磺順阿曲庫胺0.2 mg/kg進(jìn)行全身麻醉快速誘導(dǎo)插管，麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼注射液0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，七氟醚1.5%～2%吸入麻醉，間歇性靜脈注射苯磺順阿曲庫胺。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)時(T1)、插管時(T2)、插管后10 min(T3)、縫合(T4)、拔管時(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、每搏指數(shù)(SV)、心輸出量(CO)的改變情況，同時觀察兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能評分(MMSE)、疼痛評分(VAS)、拔管時間、睜眼時間、瑞芬太尼用量以及丙泊酚用量。

表1 各組患者一般資料比較

表2 兩組患者血流動力學(xué)連續(xù)監(jiān)測結(jié)果分析

*：P<0.05，與T0比較；△:P<0.05,與A組比較

表3 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能和鎮(zhèn)痛評分

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血流動力學(xué)連續(xù)性觀察 A組患者的MAP在T4～T5、HR在T3、CVP在T5與T0相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而SV、CO各個時間點(diǎn)與T0相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者M(jìn)AP在T4～T5、HR和CVP在T3～T5、SV在T5以及CO在T4～T5與T0相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而B組MAP和HR在T4～T5、CVP在T3～T5、SV在T5、CO在T4時與A組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表4 兩組患者血清相關(guān)炎癥因子比較

2.2兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能和鎮(zhèn)痛效果評分 B組患者在術(shù)后1 h認(rèn)知功能MMSE評分顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者在術(shù)后30、60 min和120 min鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.3兩組患者血清相關(guān)炎癥因子比較 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4兩組患者圍術(shù)期情況比較 兩組患者拔管時間以及睜眼時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而B組的瑞芬太尼和丙泊酚用量顯著高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者圍術(shù)期情況比較

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查[4-5]顯示，高血壓的發(fā)病與多種因素有關(guān)，其中遺傳因素和年齡因素最為重要，截止2015年，我國60歲以上人群高血壓患病率在40%以上，且隨著年齡的增長患病率增高。高血壓患者血管條件差，在手術(shù)過程中極易造成血流動力學(xué)改變，從而損傷部分臟器，影響手術(shù)結(jié)果。為更好地在麻醉過程中控制血流動力學(xué)，TCI被廣泛應(yīng)用，其能夠通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行靶控調(diào)節(jié)，在不同手術(shù)時間段進(jìn)行不同的劑量注入，有效控制血流動力學(xué)改變。

本研究顯示，A組的血流動力學(xué)變化比B組更為穩(wěn)定，這說明丙泊酚TCI能夠較好地控制血流動力學(xué)改變，這可能是由于TCI能夠根據(jù)不同麻醉和手術(shù)操作步驟對血流動力學(xué)的改變進(jìn)行麻醉劑的劑量調(diào)控，通過改善輸注速度而達(dá)到控制血流動力學(xué)的目的。2011年，陳學(xué)強(qiáng)等[6]研究了丙泊酚TCI對高原高血壓患者血壓的影響，結(jié)果顯示丙泊酚TCI血壓變異性顯著低于普通組，與本研究基本一致。筆者猜測，血流動力學(xué)的改變可能與血清炎癥因子改變有關(guān)，而本研究結(jié)果顯示，治療后A組的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均顯著低于B組，這可能是由于二者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，使得麻醉劑應(yīng)用劑量減少但效果被充分發(fā)揮。2016年，陳紅等[7]研究不同劑量丙泊酚TCI對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能及炎性因子的影響，結(jié)果顯示，中劑量組在手術(shù)開始后4 h、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h的IL-1β、IL-6以及TNF-α顯著低于低、高劑量組，這說明輸注丙泊酚的劑量的合理控制能夠顯著減少血清中炎癥因子水平，從而減少其對血管組織的損傷，減少血流動力學(xué)改變幅度。

本研究結(jié)果顯示，A組的術(shù)后認(rèn)知功能和鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于B組，同時麻醉劑用量低于B組，這說明丙泊酚TCI具有較佳的麻醉效果，減少了麻醉劑的用量。這可能是由于TCI能夠較為準(zhǔn)確地判斷不同手術(shù)過程的麻醉劑的用量，以期采用最少的麻醉藥物達(dá)到最大的麻醉效果，避免用藥過量和用藥過少，從而使術(shù)后認(rèn)知功能和鎮(zhèn)痛效果更佳。毛仲炫等[8]通過對丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI對靜脈麻醉患者術(shù)中知曉情況的研究發(fā)現(xiàn)，TCI能夠減少麻醉藥物用量，丙泊酚輸注總劑量(973.48±471.56)mg，瑞芬太尼輸注總劑量為(1 130.29±676.19)μg，與本文結(jié)果基本一致。

綜上所述，丙泊酚靶控輸注聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)對老年及高血壓患者的血流動力學(xué)控制效果良好，具有較為顯著的鎮(zhèn)痛效果，減少了麻醉藥物用量，值得推廣。