馬恒　李初勇　孫增榮

【摘要】 目的 總結(jié)橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的體會(huì)。方法 對(duì)27例應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端鎖定板（欣榮）內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 27例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者， 手術(shù)時(shí)間60～80 min， 過(guò)程順利， 術(shù)后切口愈合良好， 術(shù)后10～12個(gè)月隨訪(fǎng)X線(xiàn)攝片示橈骨均為骨性愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)10～18個(gè)月， 關(guān)節(jié)功能療效按Garland-Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)21例（77.8%）， 良4例（14.8%）；可2例（7.4%）， 差0例（0）。隨訪(fǎng)中未見(jiàn)切口感染、異物反應(yīng)及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等情況。結(jié)論 應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果滿(mǎn)意、并發(fā)癥少、方法簡(jiǎn)單， 是一種治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的良好方法。

【關(guān)鍵詞】 橈骨遠(yuǎn)端骨折；鎖定鋼板內(nèi)固定；治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.048

橈骨遠(yuǎn)端骨折多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的中老年患者[1]， 摔倒時(shí)手部撐地引起， 目前外科醫(yī)師傾向于選擇手術(shù)處理， 簡(jiǎn)單骨折進(jìn)行保守治療成功率高， 復(fù)雜骨折保守治療的效果欠佳， 經(jīng)常遺留疼痛、畸形、握力下降等并發(fā)癥[2， 3]。近幾年來(lái)本院對(duì)手法復(fù)位失敗的橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行手術(shù)治療， 本次研究選擇在本院應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折27例患者， 隨訪(fǎng)觀察取得了較好的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1月～2016年6月收治的27例應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者， 其中男18例， 女9例。致傷原因：車(chē)禍3例， 摔傷24例。骨折類(lèi)型：開(kāi)放骨折3例， 閉合骨折24例。骨折分型：A型：關(guān)節(jié)外的骨折8例； B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折9例；C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折10例。

1. 2 治療方法 所有病例接診后， 開(kāi)放性骨折（均為受傷8 h

內(nèi)）給予急診手術(shù)， 閉合性骨折給予擇期手術(shù)。方法：臂叢神麻醉， 患者仰臥位， 上肢置于床旁的小桌上。取Henry切

口， 顯露骨折部位， 將血腫清除。切口距離遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋近端6 cm， 沿橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)切開(kāi)， 向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)至大魚(yú)際基底部， 拉開(kāi)拇長(zhǎng)屈肌， 顯露深面的旋前方肌， 沿著橈側(cè)止點(diǎn)處切斷旋前方肌， 并將其分離掀起。對(duì)于比較復(fù)雜的骨折， 為方便骨折復(fù)位， 可以再松解肱橈肌腱。充分顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折處， 干骺端及關(guān)節(jié)面骨折即可直視復(fù)位， 將橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板放置合適位置后， 鋼板遠(yuǎn)端置于關(guān)節(jié)緣近2 mm水平， 骨折線(xiàn)以近板的長(zhǎng)度應(yīng)可置入3枚螺釘， 直視下完成內(nèi)固定[4]。術(shù)后抬高患肢， 逐漸進(jìn)行功能鍛煉， 3～7 d后切口愈合良好， 給予辦理出院。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)變化情況（包括掌傾角、尺偏角、掌屈、背伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏、握力、橈骨短縮、關(guān)節(jié)面骨折塊臺(tái)階）。腕關(guān)節(jié)功能按照Garland與Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 從殘留外觀畸形、患者主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥等方面綜合評(píng)價(jià)評(píng)分， 具體為：優(yōu)≤2分， 3分≤良≤8分， 9分≤可≤20分， 差 ≥21分。

2 結(jié)果

27例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者， 手術(shù)時(shí)間60～80 min， 過(guò)程順利， 術(shù)后切口愈合良好， 術(shù)后10～12個(gè)月隨訪(fǎng)X線(xiàn)攝片示橈骨均為骨性愈合。 術(shù)后隨訪(fǎng)10～18個(gè)月， 關(guān)節(jié)功能療效按Garland-Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)21例（77.8%）、良4例（14.8%）、可2例（7.4%）， 差0例（0）。隨訪(fǎng)中未見(jiàn)切口感染、異物反應(yīng)及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等情況。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的比率為16.7%， 距離橈腕關(guān)節(jié)面約2.5 cm以?xún)?nèi)的骨折 都屬于橈骨遠(yuǎn)端骨折。是最常見(jiàn)的損傷， 占骨科急診患者的17%[5]。其中高能量損傷造成的粉碎性、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占50%。此類(lèi)骨折的治療， 部分醫(yī)師給予手法整復(fù)夾板或者石膏托外固定。但是不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折， 尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效并不滿(mǎn)意。采用手術(shù)治療， 術(shù)后的功能恢復(fù)較好。能獲得充分的無(wú)痛運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定的腕關(guān)節(jié)， 恢復(fù)正常工作和日?；顒?dòng)。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板為角度穩(wěn)定裝置， 可以將干骺端骨塊應(yīng)力傳導(dǎo)至近端骨皮質(zhì)， 同時(shí)遠(yuǎn)端的角度固定螺釘可使鋼板及螺釘根據(jù)骨折塊位置放置。手術(shù)指征：如果閉合復(fù)位達(dá)不到下列標(biāo)準(zhǔn)， 則需要考慮手術(shù)治療[6]。閉合復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為：①尺偏角≥15°；②橈骨莖突長(zhǎng)度超過(guò)尺骨莖突長(zhǎng)度≥7 mm；③背側(cè)成角<15°或掌傾角<20°；④關(guān)節(jié)面臺(tái)階<2 mm。

3. 1 注意鋼板及螺釘?shù)臄[放位置

3. 1. 1 鋼板不但可以支撐骨折塊， 擺放在恰當(dāng)?shù)奈恢眠€可以防止遠(yuǎn)端鎖定螺釘打進(jìn)橈腕關(guān)節(jié)。按照常規(guī)放置掌側(cè)鎖定鋼板， 鋼板需要放置在分水嶺線(xiàn)的近端， 覆蓋橈骨的尺側(cè)切跡， 同時(shí)鋼板近端要與橈骨干軸向?qū)R。術(shù)中需要拍攝X線(xiàn)影像， 要注意投照方向應(yīng)該與橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角一致， 這樣可以很好地觀察橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)的關(guān)節(jié)面， 手術(shù)中先打入尺側(cè)的螺釘能更好地觀察橈側(cè)的關(guān)節(jié)面[7]。

3. 1. 2 背側(cè)螺釘防止過(guò)深， 否則容易穿透背側(cè)皮質(zhì)有激惹伸肌腱， 引起伸肌腱斷裂的可能。伸指肌腱損傷， 尤其是拇長(zhǎng)伸肌損傷。這種損傷通常由鉆頭直接損傷或由突出于背側(cè)的螺釘尖端引起。若引起拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂， 可以用食指伸肌肌腱轉(zhuǎn)移替代其功能。鎖定螺釘?shù)男阅芘c普通螺釘不同， 沒(méi)必要將螺釘穿透背側(cè)皮質(zhì)。

3. 2 復(fù)位技巧

3. 2. 1 克氏針輔助復(fù)位 給予復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定， 此時(shí)應(yīng)該注意判斷是否恢復(fù)掌傾角、尺偏角和關(guān)節(jié)面的平整；確定最能穩(wěn)定橈骨解剖位置的骨塊并復(fù)位。使用經(jīng)橈骨莖突臨時(shí)固定的克氏針首先復(fù)位橈側(cè)柱以恢復(fù)橈骨的高度。當(dāng)骨塊粉碎時(shí)， 對(duì)橈側(cè)緣的固定也有利于骨折的整體復(fù)位， 另外尺側(cè)柱、中間柱也可以用克氏針臨時(shí)固定， 位置滿(mǎn)意后植入鋼板固定。在橈腕關(guān)節(jié)中插入1.0 mm克氏針， 利用它可以確定橈骨最遠(yuǎn)端的界限。在關(guān)節(jié)邊緣若有小骨折塊， 需要將鋼板放置在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)邊緣給予固定[8]。

3. 2. 2 鋼板間接復(fù)位骨折塊 對(duì)于背側(cè)移位的關(guān)節(jié)外骨折， 可暫時(shí)復(fù)位骨折， 明確骨折端無(wú)軟組織嵌入， 也無(wú)骨質(zhì)疏松的患者， 即可通過(guò)鋼板輔助骨折復(fù)位：利用掌側(cè)接骨板進(jìn)行復(fù)位， 糾正骨折向背側(cè)的移位。首先在掌側(cè)解剖型鋼板的遠(yuǎn)端打入鎖定螺釘， 將它與移位的遠(yuǎn)骨折端固定在一起， 然后在鋼板的輔助下將遠(yuǎn)近骨端進(jìn)行復(fù)位[9]。還可以利用鋼板來(lái)定位調(diào)整， 先固定中間柱， 然后通過(guò)旋轉(zhuǎn)抬高橈骨莖突。最后再在鋼板近端置入其他螺釘。

3. 2. 3 橈骨近端旋前復(fù)位法 對(duì)于背側(cè)移位不易復(fù)位的骨塊可以采用此法， 將骨折遠(yuǎn)端徹底剝離并旋前， 暴露關(guān)節(jié)面， 完成復(fù)位， 避免在背面做切口。

3. 3 植骨問(wèn)題 橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)是松質(zhì)骨， 骨折后通常有干骺端骨缺損和關(guān)節(jié)面塌陷， 有骨質(zhì)疏松的老年病人尤其明顯。植骨有助于在手術(shù)固定時(shí)穩(wěn)定復(fù)位， 植骨可通過(guò)橈側(cè)柱基底部的骨折線(xiàn)處或背側(cè)缺損處進(jìn)行。本組病例骨質(zhì)疏松并缺損的患者都利用自體同側(cè)髂骨進(jìn)行植骨， 植骨后能夠很好地支撐關(guān)節(jié)面， 防止塌陷， 促進(jìn)骨折愈合， 另外術(shù)后還要給予抗骨質(zhì)疏松治療[10]。

3. 4 缺點(diǎn) 掌側(cè)鋼板固定容易引起肌腱刺激和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。另外解剖型鎖定鋼板比普通型鋼板費(fèi)用高。還要注意橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位丟失， 感染等并發(fā)癥。對(duì)于較復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 尤其是背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷明顯的骨折， 此入路顯露背側(cè)有些困難， 而利用背側(cè)入路更易顯露背側(cè)關(guān)節(jié)面。

綜上所述， 掌側(cè)鎖釘板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好， 并發(fā)癥發(fā)生率低、療效滿(mǎn)意、方法簡(jiǎn)單， 是一種治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 張美良. 支架外固定與鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果分析. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2017， 2（34）：81-82.

[2] 繆杰佳， 沈釗雄， 李逸群. 橈骨遠(yuǎn)端骨折治療策略及相關(guān)研究進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)， 2017， 30（5）：551-555.

[3] 司衛(wèi)兵， 胡丹. 掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2017， 32（5）：537-538.

[4] 曹兵. 用掌側(cè)解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢， 2017（21）：138-139.

[5] 鄧國(guó)權(quán)， 莫艷萍， 李江. 掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2017， 14（5）：768-769.

[6] 李東升. 掌側(cè)鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效分析. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2017， 25（14）：33-35.

[7] 張俊凱. 掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床療效. 醫(yī)療裝備， 2017， 30（10）：111-112.

[8] 劉奇才. 鎖定鋼板內(nèi)固定與外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效對(duì)比. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2017， 8（18）：68-70.

[9] 雷寧波， 朱寶， 彭冉東， 等. 掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察. 實(shí)用中醫(yī)藥雜志， 2017， 33（6）：716-717.

[10] 李青. 鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果觀察. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2017， 24（4）：95-98.

[收稿日期：2018-01-05]