李鵬飛 賴玉田 周坤 蘇建華 車國衛(wèi)

外科手術(shù)是早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者首選的治療方式，隨著肺癌篩查的普及和低劑量螺旋計算機斷層掃描（computed tomography,CT）的使用，越來越多的肺癌患者得以早期發(fā)現(xiàn)并得到及時有效的手術(shù)治療[1,2]。近年來外科手術(shù)技術(shù)有了很大改進(jìn)，但術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complication, PPC），尤其是痰潴留及由此導(dǎo)致的肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率在2%-40%[3]。術(shù)后并發(fā)癥不但影響患者肺功能的恢復(fù)，也延長術(shù)后住院日，增加住院費用。振動正壓呼氣（oscillatory positive expiratory pressure, OPEP）訓(xùn)練是一種通過正壓呼氣裝置（acapella）進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練。其作用在于，一方面使用者在呼氣時遇到阻力產(chǎn)生肺內(nèi)正壓，進(jìn)而撐開氣道；另一方面，呼氣產(chǎn)生的氣流促進(jìn)肺內(nèi)分泌物離開肺泡表面，推動上行至上段氣管，最終通過咳嗽將分泌物咳出[4-6]。振動正壓呼氣訓(xùn)練雖在支氣管擴張癥、肺囊性纖維化等疾病中的祛痰作用得到廣泛認(rèn)可[7-10]，但其在外科病人圍手術(shù)期應(yīng)用的相關(guān)研究較少，其適用性和有效性還有待證實。本研究旨在探索圍術(shù)期振動正壓呼氣在降低肺癌患者術(shù)后PPC發(fā)生率、提高患者肺功能和生活質(zhì)量及加速康復(fù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性收集四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科2017年9月15日-2018年1月15日華西醫(yī)學(xué)院胸外科單個醫(yī)療組行肺葉切除的肺癌患者，隨機分為實驗組（acapella group,AG）與對照組（control group, CG），CG行常規(guī)圍手術(shù)期處理，包括入院宣教與術(shù)前宣教、腹式呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、圍術(shù)期疼痛管理等一系列內(nèi)容。AG在常規(guī)圍術(shù)期處理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行振動正壓呼氣訓(xùn)練。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為NSCLC；②手術(shù)方式為單向式胸腔鏡（video-assisted thorascopic surgery, VATS）肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；③年齡45歲-75歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1個月有激素應(yīng)用史；②近期罹患心梗、心衰、神經(jīng)肌肉類疾病；③患者拒絕或不能耐受呼吸訓(xùn)練；④其他呼吸訓(xùn)練相關(guān)禁忌，如活動性咯血；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥未治療的氣胸患者；⑦接受過放化療；⑧開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸患者；⑨手術(shù)時間超過4 h、術(shù)中出血＞1,000 mL等；⑩既往有胸部手術(shù)病史；最終共入組69例，平均年齡（57.26±9.19）歲，男性32例，女性37歲，有吸煙史者21例（30.4%）；AG 35例，CG 34例，兩組之間在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、合并疾病等方面無差異（P＞0.05），見表1。

1.2 隨機化方法 采用隨機數(shù)字表法對患者進(jìn)行隨機分組，患者入組后由兩名實驗人員向患者宣教訓(xùn)練方法，每天兩次巡視患者，觀察并記錄患者的訓(xùn)練情況。

1.3 實驗倫理 本實驗已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床試驗與生物醫(yī)學(xué)專委會倫理（2017-403）審核，并在世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺注冊，注冊號為ChiCTR1800014512。

1.4 實驗流程

1.4.1 入院評估內(nèi)容 入院第1天：對所有入組患者進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括：肺功能、健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life：HRQoL，采用EORTC QLQ-C30量表）評估[11]。完成評估后，隨機分成AG和CG。

1.4.2 訓(xùn)練方法 AG使用振動正壓呼氣訓(xùn)練裝置（Acapella Choice, Smith Medical ASD公司USA，購置于四川天樂康科技有限公司）進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練步驟：I：調(diào)整阻力表盤將阻力設(shè)為最低，待患者適應(yīng)后設(shè)為三檔；II：患者吸氣，吸氣量應(yīng)稍大于正常潮氣量；III：緊閉雙唇完全包繞咬嘴；IV：屏氣2 s-3 s；V：緊閉雙唇完全包繞咬嘴，持續(xù)呼氣3 s-4 s（如緩慢吹蠟燭），完成一次正壓呼吸。每組進(jìn)行10次-20次呼吸訓(xùn)練，每組完成后取下呼吸訓(xùn)練裝置，進(jìn)行2次-3次用力哈氣或咳嗽，患者在清醒狀態(tài)下每隔2 h進(jìn)行一組訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)后30 d內(nèi)PPC發(fā)生率 PPC包括：①術(shù)后肺炎（postoperative pneumonia, POP）；②肺葉或全肺肺不張，需行纖支鏡吸痰；③肺栓塞；④呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥（acute respiratory distress syndrome, ARDS）：術(shù)后持續(xù)通氣支持＞24 h或需要重新插管；⑤氣管拔管后重新插管；⑥術(shù)后早期機械通氣＞48 h；⑦氣管切開等。肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（Society of Thoracic Surgeons,STS）和歐洲胸科醫(yī)師協(xié)會（European Society of Thoracic Surgeons, ESTS）對胸外科術(shù)后并發(fā)癥的聯(lián)合定義[11]。

1.5.2 第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second, FEV1） 肺功能檢測的常用指標(biāo)。

1.5.3 呼氣峰流速（peak expiratory flow, PEF） 反映氣道通暢性和呼吸肌力量的指標(biāo)，可衡量咳嗽咳痰的效率[12]。

1.5.4 生活質(zhì)量量表評分（EORTC QLQ-C30 & LC13_CN,version 3） 該量表包括C-30與其肺癌子模塊LC13（lung cancer 13）共同組成，包括社會、軀體、情感、角色和認(rèn)知5個維度[13]。

1.5.5 平均住院日 入院當(dāng)天到出院當(dāng)天（入院當(dāng)天不算在內(nèi)，出院當(dāng)天算在內(nèi)）。

1.5.6 術(shù)后住院日 手術(shù)后第1天到出院當(dāng)天時間（出院當(dāng)天計算在內(nèi)）。

1.5.7 平均住院費用 住院期間所產(chǎn)生的費用，不包括門診檢查或治療所產(chǎn)生的費用。

1.5.8 平均住院藥物費用 包括住院期間使用的所有藥物的費用。

1.5.9 抗生素使用時間 手術(shù)當(dāng)天到停用抗生素。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析結(jié)果，計數(shù)資料用實際例數(shù)及百分比表示，組間比較采用獨立樣本的卡方檢驗或Fisher確切概率法，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期OPEP降低肺部相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥15例（21.7%, 15/69），其中PPCs 8例（11.6%, 8/69）、肺不張5例（7.2%, 5/69），術(shù)后肺炎對照組1例（1.45%, 1/69）。術(shù)后PPCs和肺不張在AG（2.9%, 0）顯著低于CG（20.6%, 14.7%）（P=0.03,P=0.01）。其他常見并發(fā)癥包括術(shù)后持續(xù)性肺漏氣（10.1%, 7/69）和皮下氣腫（8.7%, 6/69）；術(shù)后持續(xù)性肺漏氣和皮下氣腫在AG（11.4%, 8.6%）與CG（8.8%, 8.8%）無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.99,P＞0.99），見表2。

2.2 圍手術(shù)期OPEP提高肺功能和生活質(zhì)量 患者出院當(dāng)天FEV1（1.50±0.32）L和PEF（252.06±75.27）L/min在實驗組均顯著高于對照組（1.34±0.19）L、（216.94±49.72）L/min，（P=0.03,P=0.03）。出院當(dāng)天兩組患者總體生活質(zhì)量評分、軀體功能、社會功能、呼吸困難分和疲勞評分在AG均優(yōu)于CG組，但無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.3 圍手術(shù)期OPEP縮短住院時間和降低住院費用 平均住院日和術(shù)后住院日在AG（10.86±5.64, 5.09±4.55）d均顯著短于CG（14.41±4.58, 7.59±3.21）d（P=0.01,P=0.01）。平均住院費在AG（48,581.80±9,966.73）￥與CG（47,093.38±7,830.94）￥無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.49）；而平均住院藥費在AG（4,413.60±1,772.35）￥顯著低于CG（6,490.35±3,367.66）￥（P＜0.001），見表3。

3 討論

術(shù)后肺炎和肺不張是胸外科患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，其原因可能在于胸外科手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后疼痛和限制性通氣障礙影響了患者的自主有效地咳嗽、排痰。目前多通過以下兩種途徑輔助患者排痰：一是化痰、祛痰藥物，此類藥物可通過靜脈、霧化吸入、口服等途徑給藥，但藥物的使用不可避免地增加患者的醫(yī)療花費，且某些祛痰藥還會帶來惡心、嘔吐、過敏、支氣管痙攣等不良反應(yīng)；另一途徑為物理祛痰途徑，包括人工或機器輔助振動拍背、壓迫氣管誘導(dǎo)咳嗽等，但這一類方法祛痰效果并不確切，且可能引起患者不適。振動正壓呼氣訓(xùn)練是通過氣流的振動使粘滯的分泌物松動，并通過呼氣時產(chǎn)生的正壓擴張氣道，通過呼吸道粘膜纖毛的擺動將松動的分泌物自下而上推入上部的氣道，更有利于通過咳嗽等將分泌物排出。振動正壓呼氣訓(xùn)練已經(jīng)在支氣管擴張癥、慢性阻塞性肺疾病、肺囊腫等痰液增多的內(nèi)科性疾病中得到廣泛的應(yīng)用，近年來其在圍手術(shù)期的使用也有研究進(jìn)行了初步探索[5,6]，但在肺外科領(lǐng)域的研究較少?；诖耍覀儗嵤┐隧椗R床試驗，以進(jìn)一步探索振動正壓呼氣訓(xùn)練在肺癌患者圍手術(shù)期使用的安全性和有效性。

本研究共納入69例行胸腔鏡肺葉切除的肺癌患者，兩組均未出現(xiàn)死亡病例。兩組雖在術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但Acapella組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后肺不張發(fā)生率也低于對照組。這表明對于胸腔鏡肺癌手術(shù)患者，圍手術(shù)期使用Acapella能夠有效幫助患者排痰，促進(jìn)早期肺復(fù)張，減少術(shù)后肺不張，從而降低肺部感染、呼吸衰竭、重新氣管插管等并發(fā)癥的發(fā)生率。

作為肺功能檢查的一項常用指標(biāo)，有研究[12]表明PEF在一定程度上能夠反映患者咳嗽咳痰的能力，且術(shù)前PEF與術(shù)后發(fā)生肺部相關(guān)并發(fā)癥有密切聯(lián)系。本研究中，出院當(dāng)天Acapella組患者PEF顯著高于對照組，說明圍手術(shù)期使用Acapella能夠在一定程度上提高患者的排痰能力。一項肺部手術(shù)后患者使用Acapella的研究[5]表明，術(shù)后給予振動正壓呼氣訓(xùn)練能夠增加患者的排痰量，使患者術(shù)后排濃稠痰的時間減少，術(shù)后排痰量更多，痰液更容易咳出。另一項對比Acapella與激勵式肺量計的研究表明，肺癌患者術(shù)后使用Acapella能夠更有效地促進(jìn)患者排除呼吸道分泌物，且Acapella舒適度更高[6]。我們的研究雖沒有關(guān)注患者術(shù)后排痰量和性狀的變化，但與術(shù)后排痰密切相關(guān)的并發(fā)癥肺不張在Acapella組明顯低于對照組，可以從側(cè)面反映患者的排痰能力。與上述兩項研究相比，我們對于進(jìn)入Acapella組的患者術(shù)前便開始進(jìn)行正壓呼氣訓(xùn)練，這一方面能幫助患者在術(shù)后更有效地掌握Acapella的使用方法；另一方面對于長期吸煙和合并COPD等痰液量增多的患者在術(shù)前就進(jìn)行干預(yù)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，同時術(shù)前一天肺功能檢測結(jié)果表明（表3），術(shù)前使用Acapella在一定程度上可提高患者肺功能。

表1 兩組患者臨床資料Tab 1 Characteristics of the patients

表2 兩組并發(fā)癥分析Tab 2 Complications classified by two groups

表3 兩組患者住院日、住院花費、肺功能及生活治療的比較（Mean±SD）Tab 3 Difference of hospital stay, in-hospital expense and pulmonary function between the two groups (Mean±SD)

本研究結(jié)果還顯示，Acapella組術(shù)后住院日、平均住院日、藥物花費、抗生素使用時間明顯低于對照組，表明肺癌患者圍手術(shù)期使用Acapella是有效的。有研究[14]表明對合并術(shù)后并發(fā)癥危險因素的患者術(shù)前進(jìn)行綜合肺康復(fù)訓(xùn)練可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間，加速患者康復(fù)。我們思考，作為一種簡便易操作的排痰訓(xùn)練裝置，可以將圍術(shù)期振動正壓呼吸訓(xùn)練加入肺癌患者肺康復(fù)訓(xùn)練方案。尤其對于合并有吸煙史、年齡大、合并COPD、低肺功能等術(shù)后并發(fā)癥高危因素的患者[15,16]，圍手術(shù)期使用Acapella的意義可能更大。

本研究還存在如下不足：①研究納入單個醫(yī)療中心單個醫(yī)療組的的患者，樣本含量較小，可能存在選擇偏倚；②本研究納入患者年齡相對年輕，多數(shù)患者因體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變?nèi)朐?，這與肺癌篩查的普及和越來越多的早期肺癌患者及時發(fā)現(xiàn)有關(guān)，這也是兩組患者的生活質(zhì)量評分無統(tǒng)計學(xué)差異的一個原因；③本組實驗納入胸腔鏡肺葉切除的肺癌患者，對于早期發(fā)現(xiàn)的肺癌患者，亞肺葉切除越來越受到胸外科醫(yī)師的重視，振動正壓呼氣訓(xùn)練對于此部分患者是否有效，尚有待探索，這也是我們下一步的研究方向。因此，未來需要更大樣本含量的多中心研究來證實我們的結(jié)論。

總之，胸腔鏡肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期使用振動正壓呼氣訓(xùn)練能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)，可作為肺癌患者圍術(shù)期的一項干預(yù)措施。