袁世洋 鄒葉青 謝軍平

表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）的突變是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的重要驅(qū)動(dòng)因素，導(dǎo)致EGFR靶向治療成為NSCLC的治療選擇[1]。雖然EGFR靶向治療耐藥的發(fā)生仍然不可避免，但發(fā)現(xiàn)其中約有60%是因EGFRT790M突變引起，這類患者可進(jìn)一步獲益于第三代TKI藥物[2,3]。因此，治療前了解患者EGFR突變狀態(tài)，治療過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)耐藥基因突變情況，對(duì)NSCLC患者靶向藥物的管理有著重要的意義。為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)突變患者用藥過(guò)程中耐藥基因的突變情況，反復(fù)進(jìn)行有創(chuàng)的方式采集組織樣本，似乎不可取。而用于腫瘤取樣的非侵入性方法以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)耐藥性突變無(wú)疑是最佳的選擇。近年來(lái)“液體活檢”技術(shù)已得到快速的發(fā)展，除血液[4]、胸水[5]樣本外，支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage, BAL）[6]、呼出氣冷凝液（exhaled breath condensate, EBC）[7]以及尿液[8]等也可用于EGFR突變的檢測(cè)，并且同樣顯示了良好的靈敏度和特異度。在此，我們對(duì)上述幾種液體樣本材料的“液體活檢”在檢測(cè)NSCLCEGFR突變的現(xiàn)況和前景作一綜述。

1 “液體活檢”的生物學(xué)基礎(chǔ)

癌細(xì)胞的快速更新導(dǎo)致腫瘤衍生的核酸和囊泡不斷地釋放至血液系統(tǒng)中。并且活的腫瘤細(xì)胞也可以從原發(fā)灶中脫落至血流中，這類細(xì)胞稱之為循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumour cells, CTCs）。血液系統(tǒng)中可以包含來(lái)自于腫瘤組織和其他組織分泌或脫落的細(xì)胞、囊泡（如外泌體）、細(xì)胞游離DNA（cell-free DNA, cfDNA）和RNA（cfRNA）以及蛋白質(zhì)等物質(zhì)?！耙后w活檢”就是檢測(cè)血液中的具有原發(fā)腫瘤組織遺傳信息的循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumour DNA, ctDNA）、腫瘤衍生的RNA（主要為microRNA）、外泌體以及CTCs等。與侵入性檢測(cè)方法相比，臨床醫(yī)生通過(guò)“液體活檢”這一非侵入性檢測(cè)方法實(shí)時(shí)的了解患者體內(nèi)癌癥的進(jìn)展情況顯得更為便捷[9]。

2 “液體活檢”的多種檢測(cè)平臺(tái)的比較

“液體活檢”標(biāo)本的分析是具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)檠h(huán)cfDNA主要由正常細(xì)胞的DNA和癌癥患者中存在的相對(duì)小且高度可變的ctDNA部分組成。而傳統(tǒng)DNA分析方法（如Sanger測(cè)序）的靈敏度不足以檢測(cè)癌癥患者血漿ctDNA中的體細(xì)胞突變。因此，開(kāi)發(fā)更靈敏的測(cè)序分析在NSCLC的治療中尤為重要。目前，已有多種半定量和定量基因分析平臺(tái)用于血漿基因分型，以下將簡(jiǎn)單介紹這些檢測(cè)平臺(tái)之間的差異。

基于PCR的多種半定量基因檢測(cè)平臺(tái)包括擴(kuò)增難治性突變系統(tǒng)（amplified refractory mutation system,ARMS）[10]、Cobas[4]和肽核酸（peptide nucleic acid, PNA）鉗[11]等可達(dá)0.1%的檢測(cè)下限，并且在多項(xiàng)研究中顯示具有較高的特異性和適度的敏感性。數(shù)字PCR（digital polymerase chain reaction, dPCR）作為DNA定量的新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了單分子DNA絕對(duì)定量。微滴數(shù)字PCR（droplet digital PCR, ddPCR）[12]和磁珠乳液擴(kuò)增（Bead, Emulsion,Amplification, Magnetic, BEAMing）[13]技術(shù)是基于dPCR技術(shù)的新的基因突變檢測(cè)平臺(tái)，檢測(cè)更為精細(xì)，下限分別可達(dá)0.001%和0.01%。利用這些高靈敏度平臺(tái)進(jìn)行的血漿基因分型檢測(cè)已被證明可快速檢測(cè)和定量轉(zhuǎn)移性NSCLC患者血漿中存在的突變型cfDNA水平，具有高度特異性。上述這些檢測(cè)平臺(tái)主要優(yōu)勢(shì)在于快速、高靈敏度、不需生物信息學(xué)分析以及具有成本效應(yīng)，便于臨床推廣。而不足之處在于：只能監(jiān)測(cè)已知的突變。

此外，非靶向全基因組分析能夠在不事先知道腫瘤中可能存在的畸變的情況下鑒定腫瘤特異性改變。因此，可以利用這些方法從源頭發(fā)現(xiàn)治療耐藥的基因變化，并鑒定癌癥患者中新的可操作靶標(biāo)。下一代測(cè)序（next-generation gene sequencing, NGS）是一種技術(shù)，涉及將DNA片段固定在固體載體上并讀取序列作為DNA合成過(guò)程的一部分。使用NGS，可以在單個(gè)反應(yīng)中產(chǎn)生數(shù)百萬(wàn)個(gè)ctDNA序列，隨后進(jìn)行比對(duì)并與參考基因組或從同一患者（非惡性組織，通常是外周血單核細(xì)胞）獲得的種系DNA進(jìn)行比較，使得可以鑒定相對(duì)于參考序列的核苷酸變化[14]?，F(xiàn)在已經(jīng)設(shè)計(jì)了幾種基于NGS的方法，不僅能夠檢測(cè)點(diǎn)突變和插入、缺失或重排，還能夠檢測(cè)拷貝數(shù)改變和基因融合[15]。NGS的優(yōu)勢(shì)在于探索治療抗性新的突變機(jī)制，主要推廣難點(diǎn)在于檢測(cè)周期長(zhǎng)，需要生物信息學(xué)分析，并且檢測(cè)昂貴。

3 “液體活檢”在NSCLC患者EGFR突變檢測(cè)中的臨床應(yīng)用

3.1 基于血液的“液體活檢” 對(duì)患者血液中ctDNA進(jìn)行分子檢測(cè)是目前應(yīng)用最為廣泛和成熟的“液體活檢”。Sacher等[16]的前瞻驗(yàn)證性研究納入120例新診斷和60例初代EGFR-TKI耐藥的非鱗癌NSCLC患者，采用ddPCR法檢測(cè)所有患者的血漿cfDNA的EGFR19-del、L858R以及T790M突變狀態(tài)，并把患者組織基因型作為參考標(biāo)準(zhǔn)，比較其檢測(cè)的敏感度和特異度。研究結(jié)果顯示，所檢測(cè)EGFR 3個(gè)位點(diǎn)的敏感度大致相似，約70%-80%，但隨患者腫瘤轉(zhuǎn)移部位的增多、合并肝或骨轉(zhuǎn)移而提高，認(rèn)為血漿EGFR突變的檢測(cè)敏感性疾病負(fù)荷以及肝或骨轉(zhuǎn)移相關(guān)，這可能提示腫瘤的ctDNA增加；檢測(cè)19-del、L858R的特異度高達(dá)100%（95%CI: 97%-100%）；檢測(cè)T790M特異度相對(duì)較低，僅有63%，即有8例血漿中檢測(cè)出T790M陽(yáng)性，匹配的組織基因型為T(mén)790M陰性，但接受第三代EGFR-TKI治療有效，被認(rèn)為這是由腫瘤組織存在的異質(zhì)性引起?；谄渌脚_(tái)如BEAMing[17]、Cobas[4]、NGS[18]等檢測(cè)血液cfDNA也顯示出相似的結(jié)果：檢測(cè)血漿EGFR敏感突變具有顯著的特異性，可用于篩選陽(yáng)性人群而避免再次侵入性活檢；同時(shí)也可檢測(cè)出因腫瘤異質(zhì)性在組織基因分型中遺漏的T790M陽(yáng)性突變患者；但敏感度相對(duì)欠佳，存在較大的假陰性（30%）可能，尚需要腫瘤組織活檢。

CTCs可以從癌癥患者的血液中分離，其研究前景廣泛，不僅可以充當(dāng)作為癌癥預(yù)后以及判斷治療療效的生物標(biāo)志物，也可以用分離的CTCs進(jìn)行分子檢測(cè)明確原發(fā)腫瘤的遺傳特性指導(dǎo)和檢測(cè)靶向藥物療效，未來(lái)更可以通過(guò)建立CTC衍生的異種移植物（CTC derived xenografts, CDXs）模型探討多耐藥的癌癥細(xì)胞接受新藥物的治療效果[19-21]。然而，血液中的CTCs豐度較低，每毫升血液存在有限個(gè)數(shù)的CTCs，對(duì)開(kāi)發(fā)進(jìn)一步的臨床應(yīng)用尚需要更有效的富集技術(shù)及更高精度的分子檢測(cè)方法[22]。近年來(lái)，CTCs有效的富集技術(shù)已得到較大的發(fā)展，有數(shù)篇綜述對(duì)此進(jìn)行了全面而系統(tǒng)的評(píng)價(jià)[23,24]，此處我們著重探討利用CTCs進(jìn)行分子檢測(cè)的可行性。Gao等[25]通過(guò)建立組合免疫磁珠（EpCAM, MUC1, EGFR）富集肺癌細(xì)胞，采用ddPCR芯片技術(shù)檢測(cè)CTCs的EGFRL858R突變狀態(tài)。結(jié)果顯示，富集有效率高達(dá)90%以上；在L858R突變的H1975細(xì)胞中有檢測(cè)到EGFRL858R突變和EGFR野生型突變，在沒(méi)有L858R突變的A549細(xì)胞中僅檢測(cè)到EGFR野生型突變；在已知的2例EGFRL858R突變的患者中檢測(cè)到結(jié)果與組織基因突變型一致，而在已知沒(méi)有EGFR突變的1例肺癌患者以及2名健康人中檢測(cè)到EGFR野生型突變。因此，作者認(rèn)為采用ddPCR芯片技術(shù)檢測(cè)CTCs的EGFR突變狀態(tài)用于指導(dǎo)臨床用藥是具有可行性的，但仍需要更大樣本量臨床研究驗(yàn)證。

外泌體在細(xì)胞間交換分子信息方面具有重要作用，它們已被證明含有蛋白質(zhì)以及一系列核酸，包括DNA、mRNA和miRNA等[26]。因此，腫瘤細(xì)胞分泌的外泌體可攜帶其本身的遺傳信息，檢測(cè)腫瘤患者體液的外泌體DNA或RNA可用于反映腫瘤組織的遺傳特性。Krug等[27]從參加TIGER-X（NCT01526928）臨床研究的患者篩選出84例患者，收集患者相匹配的腫瘤組織及血液樣本，分離提取血液中的外泌體的DNA和RNA（合稱exoNA）以及血液中的ctDNA，比較EXO1000 NGS平臺(tái)檢測(cè)exoNA與EBMAing平臺(tái)檢測(cè)ctDNAEGFR突變狀態(tài)的敏感度和特異度。結(jié)果顯示，與腫瘤組織EGFR突變型作為參考標(biāo)準(zhǔn)，exoNA檢測(cè)患者EGFR敏感突變型和T790M突變的敏感度均高于ctDNA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P=0.004和P=0.003），突變拷貝數(shù)和突變等位基因分?jǐn)?shù)（mutant allele fraction,MAF）exoNA顯著高于ctDNA可能是這一差異的原因之一。在循環(huán)中核酸水平低的情況下，例如腫瘤負(fù)荷低，胸內(nèi)疾病或早期發(fā)現(xiàn)癌癥的患者，基于exoNA的液體活檢平臺(tái)可能特別有益。Castellanos-Rizaldos等[28]的研究也顯示了相似的結(jié)果，其設(shè)計(jì)敏感等位基因特異性qPCR來(lái)檢測(cè)分離提取的exoNAEGFRT790M突變狀態(tài)。結(jié)果顯示，使用腫瘤活檢結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，檢測(cè)exoNA上的T790M突變達(dá)到了92%的靈敏度和89%的特異度。對(duì)胸內(nèi)疾?。∕0/M1a）患者獲得了較高靈敏度（88%），因此認(rèn)為對(duì)于這些患者，基于exoNA的液體活檢檢測(cè)更有優(yōu)勢(shì)?？傊?，相對(duì)ctDNA，exoNA顯示出更高的突變拷貝數(shù)和突變等位基因分?jǐn)?shù)，這使得基于exoNA的液體活檢可獲得更高的靈敏度。

3.2 基于胸腔積液的“液體活檢” 目前臨床上針對(duì)胸腔積液的檢測(cè)，僅限于常規(guī)、生化以及胸水細(xì)胞學(xué)和染色體等，診斷水平停留在“找見(jiàn)腫瘤細(xì)胞”或“未找見(jiàn)腫瘤細(xì)胞”。而早在2006年，Cavalli等[29]認(rèn)為在胸腔積液中體細(xì)胞EGFR突變的研究是切實(shí)可行的，在許多NSCLC患者中，胸腔積液采樣被視為腫瘤細(xì)胞采集的更具侵入性方法的替代方案。該研究共納入了68例一線化療失敗的合并有惡性胸腔積液的NSCLC患者。檢測(cè)所有患者胸腔積液細(xì)胞組織蠟塊DNA的EGFR19-Del和L858R突變狀態(tài)，41例陽(yáng)性患者采用吉非替尼治療（實(shí)驗(yàn)組），27例陰性患者采用鉑類為基礎(chǔ)的二線化療（對(duì)照組）。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS ）、客觀反應(yīng)率（objective response rate, ORR）、疾病控制率（disease control rate, DCR）均優(yōu)于對(duì)照組。認(rèn)為在晚期非小細(xì)胞肺癌合并惡性胸腔積液患者中檢測(cè)EGFR突變是可行的且檢出率高［60.3%（41/68）］，靶向治療是這些突變患者安全有效的方法。Yeo等[30]的研究納入了37例患有惡性胸腔積液的NSCLC患者，通過(guò)PNA鉗和直接測(cè)序法檢測(cè)患者腫瘤組織、胸腔積液和血清的EGFR突變狀態(tài)。結(jié)果顯示，與腫瘤組織相比，胸腔積液EGFR突變檢測(cè)敏感性為89%、特異性為100%。他們認(rèn)為，和血液樣本相比，胸腔積液的檢測(cè)效能和腫瘤組織相當(dāng)，能夠更敏感、更準(zhǔn)確地檢測(cè)EGFR突變狀態(tài)。

3.3 基于支氣管肺泡灌洗液的“液體活檢” 隨著呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，支氣管沖洗、刷洗或支氣管肺泡灌洗技術(shù)已成為常規(guī)呼吸內(nèi)鏡技術(shù)，獲得的BAL（在此我們把支氣管沖洗液或刷洗液也稱之為BAL）通常可用于疾病的診斷。Kawahara等[31]為探索在BAL樣本上清cfDNA中檢測(cè)EGFR突變的可行性，研究共納入74例含有BAL樣本的肺腺癌患者，已知的腫瘤組織病理標(biāo)本EGFR突變狀態(tài)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，采用PCR技術(shù)分析BAL樣本上清cfDNAEGFR突變的敏感度為88.0%，特異度為100%。Park等[32]也做了類似的研究，通過(guò)PNA鉗技術(shù)檢測(cè)BAL樣本分離的cfDNAEGFR突變狀態(tài)，結(jié)果顯示BAL上清的cfDNA與腫瘤組織檢測(cè)出EGFR突變的結(jié)果一致率高達(dá)91.7%，具有較高的診斷價(jià)值，也證實(shí)了在BAL樣本檢測(cè)EGFR突變的可行性。目前這一結(jié)論尚缺乏大樣本、多中心的臨床研究驗(yàn)證，而臨床支氣管內(nèi)鏡診斷肺癌的發(fā)展方向是如何更加精準(zhǔn)地獲取腫瘤組織標(biāo)本，如支氣管超聲引導(dǎo)的針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）[33]。

3.4 基于呼出氣冷凝液的“液體活檢” 呼出氣體冷凝液（exhaled breath condensate, EBC）是呼出氣體的液體形式。它是一種非侵入性器官特異性無(wú)細(xì)胞生物液，來(lái)自氣道襯里液，已知是肺癌特異性DNA的來(lái)源。十年前，Paradiso等[34]在23例NSCLC患者中檢測(cè)到1例EGFR19-DEL突變，并且在EBC和腫瘤組織中檢測(cè)到的基因型不一致。因此認(rèn)為，在EBC中檢測(cè)體細(xì)胞EGFR基因突變狀態(tài)是不可行的。而Zhang等[35]在重度吸煙的肺鱗癌患者的EBC中檢測(cè)到EGFR 19-Del，隨后通過(guò)纖支鏡獲取標(biāo)本組織并EGFR檢測(cè)提示確實(shí)存在19-Del突變，并在使用吉非替尼治療后顯示出良好的療效。他們認(rèn)為能檢測(cè)到EGFR突變可能歸因于PCR方法的敏感性或腫瘤位置。最近，Smyth等[36]的研究中共納入了19例具有EGFR陽(yáng)性突變的晚期NSCLC患者，其中10例為T(mén)790M突變，9例為EGFR敏感突變。收集患者相應(yīng)靶向治療前匹配的血液和EBC樣本，用于檢測(cè)T790M突變。結(jié)果顯示，在10例T790M陽(yáng)性患者的EBC標(biāo)本中檢測(cè)出9例T790M陽(yáng)性，而血液標(biāo)本檢出7例；在9例EGFR敏感突變患者的EBC和血液標(biāo)本均為檢測(cè)T790M陰性突變。其原因可能是，EBC樣本比血液樣本含有更低水平的野生型DNA及內(nèi)源性核酸酶活性，因此更適用于肺部疾病的檢測(cè)。但研究樣本量較少，不足以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證EBC作為EGFR突變肺癌患者血漿中檢測(cè)EGFR-T790M的替代或輔助的作用。

3.5 基于尿液的“液體活檢” 由于cfDNA或ctDNA片段小、分子量低，可以經(jīng)腎過(guò)濾后從尿液排出。因此，尿液可能是研究ctDNA的有價(jià)值的來(lái)源[37]。研究[38,39]表明，在血漿ctDNA中檢測(cè)到的腫瘤特異性遺傳改變（如點(diǎn)突變和甲基化譜等），也可以在匹配的尿ctDNA中檢測(cè)。Reckamp等[40]的研究共納入63例患者，采用突變富集PCR聯(lián)合NGS檢測(cè)尿液和血液ctDNAEGFR19-Del、L858R和T790M突變狀況。結(jié)果顯示：使用腫瘤組織檢測(cè)結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，尿液中（所有樣本，尿量為10 mL-100 mL）[38,39]突變檢測(cè)的敏感性：T790M為72%，L858R為75%，19-Del為67%。而對(duì)于推薦尿量為90 mL-100 mL的樣本，EGFR突變檢測(cè)靈敏度：T790M為93%，L858R為80%，19-Del為83%。使用從健康供體和非NSCLC轉(zhuǎn)移性癌癥人群獲得的尿樣測(cè)定EGFR尿液測(cè)定的特異性：T790M為96%，L858R為100%，19-Del為94%。檢測(cè)血漿的靈敏度：T790M為93%，L858R為100%，19-Del為87%。使用從健康供體和患有非NSCLC轉(zhuǎn)移性癌癥的人群獲得的血漿樣品確定EGFR血漿測(cè)試的特異度：T790M為94%，L858R為100%，19-Del為96%。值得注意的是，尿液和血漿測(cè)試共同確定了另外12例T790M陽(yáng)性病例，這些病理組織標(biāo)本檢測(cè)為T(mén)790M陰性，接受rociletinib治療期間監(jiān)測(cè)到有9例患者在第21天觀察到尿T790M水平的快速降低。因此認(rèn)為尿液可以作為EGFR檢測(cè)的非侵入性來(lái)源樣本，和血液標(biāo)本相比，具有類似的高靈敏度和特異度。Chen等[8]招募了150例EGFR敏感突變并接受EGFRTKIs的NSCLC患者參與系列的檢測(cè)研究，在TKI治療開(kāi)始前，使用ddPCR法對(duì)患者原發(fā)腫瘤組織樣本、血液和尿液樣本進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)，隨后每間隔1個(gè)月采集患者血液和尿液標(biāo)本用于EGFR突變檢測(cè)，共持續(xù)9個(gè)月。結(jié)果顯示，治療前尿ctDNAEGFR突變檢出結(jié)果與腫瘤組織結(jié)果一致率達(dá)88%，且?guī)缀鹾脱簶?biāo)本檢出結(jié)果一致。采用尿液監(jiān)測(cè)期間，53%的患者出現(xiàn)T790M突變，這些患者在血漿ctDNA中也得到證實(shí)。認(rèn)為，尿液cfDNA可能是常規(guī)基于原發(fā)組織的EGFR突變檢測(cè)的潛在替代方案。尿液EGFR突變檢測(cè)靈敏度與血漿結(jié)果相當(dāng)，具有用于監(jiān)測(cè)EGFR-TKI治療的臨床效用。目前，定量檢測(cè)尿液ctDNAEGFR突變狀態(tài)仍然是具有挑戰(zhàn)性的，主要因存在的ctDNA豐度低。另外，尿液ctDNA含量也可能受到患者臨床狀態(tài)的影響[41]。未來(lái)隨著DNA擴(kuò)增和測(cè)序技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，相信尿液活檢作為真正意義上的非侵入性替代方案會(huì)得到更大的發(fā)展。

4 總結(jié)與展望

搭載不同檢測(cè)平臺(tái)的多種液體樣本的“液體活檢”作為非侵入性技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)EGFR突變已顯示其優(yōu)越性和臨床應(yīng)用前景。基于胸腔積液的“液體活檢”應(yīng)當(dāng)是目前首選檢測(cè)EGFR突變的組織替代方案，不僅在于其所含ctDNA豐度高，而且可提供腫瘤的細(xì)胞學(xué)材料。血液樣本是目前應(yīng)用最為廣泛的“液體活檢”材料，其臨床價(jià)值顯著，但血液循環(huán)中極低豐度的ctDNA，對(duì)檢測(cè)技術(shù)帶來(lái)了挑戰(zhàn)，最直觀的體現(xiàn)在于靈敏度不高。尿液樣本中ctDNA和血液樣本同源且片段更為細(xì)小，ctDNA的含量容易受患者臨床狀況所影響，給檢測(cè)帶來(lái)相當(dāng)?shù)碾y度，但可通過(guò)增加尿液量收集ctDNA達(dá)到和血液標(biāo)本幾乎一致的檢測(cè)效能，且尿液是真正意義上的非侵入性材料，值得進(jìn)一步開(kāi)發(fā)利用。我們認(rèn)為，檢測(cè)外泌體DNA或RNA是最值得開(kāi)發(fā)的項(xiàng)目，因?yàn)閑xoDA中的突變拷貝數(shù)和MAF分?jǐn)?shù)比ctDNA更高，體現(xiàn)出的檢測(cè)效能也更高，不足的是操作步驟較復(fù)雜且需要搭載靈敏度更高的檢測(cè)平臺(tái)。目前這些材料體現(xiàn)出檢測(cè)NSCLCEGFR突變臨床應(yīng)用的潛能，除血液和胸腔積液，其他液體材料仍缺乏相應(yīng)的臨床研究結(jié)果證實(shí)，相信未來(lái)將會(huì)被一一證實(shí)，尤其是應(yīng)用尿液外泌體檢測(cè)腫瘤的分子狀態(tài)。