王高祥 熊燃 吳漢然 徐廣文 李彩偉 孫效輝 徐世斌 徐美青 解明然

肺癌發(fā)病率和死亡率在全世界范圍內(nèi)一直居于所有惡性腫瘤之首[1]。以手術為主的綜合治療是可切除非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的主要治療手段。相對于傳統(tǒng)的開胸手術，胸腔鏡微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，其療效已經(jīng)被廣泛認可[2]。2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南中將胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery, VATS）肺葉切除術作為肺癌外科治療的標準術式[3]。目前國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)學中心采用多孔胸腔鏡（二孔、三孔和四孔）作為肺癌微創(chuàng)手術入路[4]。2004年Rocco等[5]報道了首例單孔VATS肺楔形切除，2011年Gonzalez等[6]首次報道了單孔VATS肺葉切除術和系統(tǒng)淋巴結清掃術，隨后在全世界范圍內(nèi)掀起了單孔胸腔鏡手術的研究熱潮。我科自2014年9月開始實施單孔胸腔鏡肺部手術，由最初的楔形切除逐步過渡到肺葉、肺段切除以及全肺和袖式切除手術。多孔胸腔鏡肺部手術治療肺部疾病的優(yōu)勢研究報道較多[2,4]，但單孔VATS和多孔VATS之間的比較報道較少。本研究旨在探討單孔VATS手術技術，并比較該術式和傳統(tǒng)三孔VATS手術對NSCLC患者術后近期結果是否有差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院胸外科2016年1月-2017年8月期間接受單孔或三孔胸腔鏡肺葉切除術的NSCLC患者266例，其中男性151例，女性115例，平均年齡（61.84±9.84）歲。按照手術方式不同分為兩組，其中接受單孔胸腔鏡手術（單孔組）153例，接受三孔胸腔鏡手術（三孔組）113例。

患者的術前檢查包括：血常規(guī)、生化、凝血象、免疫組化、心電圖、超聲心動圖、肺功能、氣管鏡檢查，同時行胸部平掃+增強計算機斷層掃描（computed tomography,CT）明確病變性質(zhì)，行腹部+雙側腎上腺彩超、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）平掃+增強、骨掃描檢查以排除遠處轉(zhuǎn)移，部分患者行正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography-CT, PET-CT）。所有患者的腫瘤分期采用第8版腫瘤-淋巴結-轉(zhuǎn)移（tumor-nodemetastasis, TNM）分期系統(tǒng)。術后采用Clavien-Dindo外科并發(fā)癥分級標準評價并發(fā)癥發(fā)生情況，將Clavien-Dindo 1級-2級并發(fā)癥歸為微小并發(fā)癥，將Clavien-Dindo 3級-5級并發(fā)癥歸為重大并發(fā)癥。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①病理證實為非小細胞肺癌；②手術方式為單孔或三孔胸腔鏡肺葉切除手術，接受系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結清掃；③術前分期為cT1-2N0-1M0；④R0切除。排除標準：①雙側同期手術的患者；②臨床資料不完整。

1.3 手術方法 單孔組：患者靜脈吸入復合全麻，健側臥位，單肺通氣。取患側腋前線和腋中線第4或第5肋間3.0 cm小切口，切口放置切口保護套。先置入胸腔鏡探查胸腔有無粘連及播散結節(jié)，再確定病灶位置及肺門解剖情況。對于周圍型病灶，先行楔形切除，術中冰凍明確病理為肺癌后再行肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。根據(jù)葉裂發(fā)育情況選擇游離順序，若肺裂發(fā)育良好優(yōu)先處理動脈，若葉裂發(fā)育不佳，可采用“隧道式”或“單向式”方法切除。5 mm以下血管采用雙重結扎后超聲刀離斷，5 mm以上血管、氣管和發(fā)育不良的肺裂采用內(nèi)鏡下直線切割縫合器離斷。右側肺癌常規(guī)探查并清掃第2R、3A、3P、4R、7、8、9、10組淋巴結及肺內(nèi)淋巴結，左側肺癌常規(guī)探查并清掃第4L、5、6、7、8、9、10組淋巴結及肺內(nèi)淋巴結。

三孔組：麻醉方式同體位同單孔組，取腋前線第4或第5肋間3 cm切口為主操作孔，腋中線第7或第8肋間1.0 cm切口為觀察孔，腋后線第7肋間1.5 cm切口為輔助操作孔。術中助手經(jīng)輔助操作孔協(xié)助暴露術野，需要時可經(jīng)輔助操作孔置入切割縫合器。肺葉切除及淋巴結清掃同單孔組。

1.4 觀察指標 比較分析兩組患者的臨床病理資料、圍手術期資料、術后數(shù)字評分法（numeric rating scale, NRS）評分、淋巴結清掃的站數(shù)和枚數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 兩組患者在年齡、性別、pTNM分期、病理類型和分化程度方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 圍手術期資料比較 單孔組的術中出血量、術后引流量、術后胸管留置時間和術后住院時間方面較三孔組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單孔組與三孔組在手術時間上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者在淋巴結清掃的站數(shù)和枚數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單孔組24 h和72 h術后NRS評分低于三孔組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。

2.3 術后并發(fā)癥 全組共89例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中單孔組45例（29.4%），三孔組44例（38.9%），兩組比較無統(tǒng)計學差異（P=0.104）。另外，單孔組肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于三孔組，差異無統(tǒng)計學意義（22.2%vs28.3%,P=0.255）。進一步分層研究發(fā)現(xiàn)，單孔組在肺漏氣、肺部感染、肺不張方面均低于三孔組，均無統(tǒng)計學差異，見表3。

3 討論

三孔VATS加系統(tǒng)縱隔淋巴結清掃在NSCLC患者的手術治療中與傳統(tǒng)開胸手術效果相當，且具有創(chuàng)傷小、恢復快、淋巴結清掃徹底和并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療NSCLC的有效辦法[7]。其主要優(yōu)勢在于，三孔VATS全景視野效果更佳，且三個手術切口器械基本相互不構成干擾，可完成大多數(shù)胸外科常規(guī)手術。單孔VATS在不影響手術范圍的前提下，將手術切口減少到1個，最大限度地減少了手術的創(chuàng)傷，已成為近年來胸腔鏡手術發(fā)展的主要趨勢之一。目前在國內(nèi)少數(shù)大的醫(yī)學中心，單孔胸腔鏡手術已成為肺部手術的主流術式[8,9]。從理論上講，單孔胸腔鏡手術存在以下優(yōu)勢：①最大限度地減少了肋間神經(jīng)的損傷，減輕了患者術后切口疼痛；②使用軟性切口保護套，避免了戳卡和副操作孔器械使用對切口的反復擠壓和摩擦導致的切口出血；③鏡身與操作器械同孔進入，雖不能達到三孔VATS的全景視野，但單孔VATS視野更接近于傳統(tǒng)開放手術視野，利于術者完成學習曲線，甚至對部分位置的胸腔粘連松解更具優(yōu)勢；④更為美觀的手術切口，患者主觀上更易接受，提高了患者術后的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于三孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡肺部手術可達到同樣的淋巴結清掃范圍，不增加手術時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率。同時，在術中出血量、術后疼痛和術后住院時間方面具有明顯優(yōu)勢。進一步論證了單孔胸腔鏡手術在肺癌微創(chuàng)外科治療中的地位和優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，單孔VATS在術中出血量、術后引流量和術后住院時間方面較三孔VATS具有明顯優(yōu)勢。韋海濤等[10]通過對50例行單孔或三孔胸腔鏡手術的NSCLC患者的臨床資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，單孔組在術中出血量、術后引流總量、術后胸管留置時間方面明顯優(yōu)于三孔組。Wang等[11]通過50例行單孔VATS和183例行三孔VATS肺癌患者的比較發(fā)現(xiàn)，單孔組較三孔組術中出血量更少、術后住院時間更短和術后引流量更少。我們認為其主要原因在于：①手術切口的減少導致術中切口出血和術后局部的水腫滲出減少，進而減少了術后引流量和胸管留置時間；②三孔組由于戳卡和副操作孔器械使用對切口的反復擠壓和摩擦導致切口反復出血和止血，進而增加了術中出血量和術后引流量；③單孔手術視野更為接近開放視野，更符合手術者習慣，使鏡下操作更為精細，更大限度減少了手術的誤傷，進一步減少了術中出血和術后引流。

表1 兩組術前臨床資料比較Tab 1 Comparisons of clinical characteristics between uniportal group and three portal group

表2 兩組患者圍手術期比較（Mean±SD）Tab 2 Comparisons of perioperative parameters between uniportal and three portal group (Mean±SD)

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab 3 Comparisons of postoperative complications between uniportal and three portal group

術后切口麻木疼痛與患者術后近期生活質(zhì)量顯著相關，術后急性疼痛控制不佳容易誘發(fā)慢性疼痛，后者嚴重影響患者術后遠期生活質(zhì)量[12]?；颊咝g后疼痛的減輕有助于患者術后咳嗽排痰，并增加患者進行術后早期康復活動的依從性。因此，綜合應用各種手段控制患者術后疼痛是提高微創(chuàng)手術效果的關鍵因素。本研究發(fā)現(xiàn)，單孔組術后24 h NRS評分和72 h NRS評分均優(yōu)于三孔組，結果有統(tǒng)計學差異。Tamura等[13]回顧性分析了19例單孔胸腔鏡手術和18例三孔胸腔鏡手術患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，三孔組在術后24 h VAS疼痛評分方面差于單孔組，有統(tǒng)計學差異。賈斌等[14]在術后24 h VAS評分方面研究發(fā)現(xiàn)，83例單孔組患者在疼痛程度上低于439例三孔組患者，比較有統(tǒng)計學差異。其主要原因在于，單孔手術最大限度地減少了肋間神經(jīng)的損傷，另外，軟性切口保護套的使用避免了戳卡和副操作孔器械使用對切口反復擠壓和摩擦導致的術后切口疼痛。

在完成學習曲線后，絕大多數(shù)術者能夠在不增加手術時間和中轉(zhuǎn)率的前提下完成單孔胸腔鏡肺葉切除，已被學術界所接受。但單孔胸腔鏡是否能完成同樣的淋巴結清掃范圍，文獻報道較少。系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結清掃是肺癌手術重要環(huán)節(jié)之一，淋巴結清掃的范圍對肺癌患者術后分期和指導后續(xù)輔助治療至關重要。NCCN的NSCLC治療指南及歐洲胸外科醫(yī)師學會均指出行可切除NSCLC手術時應行系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結清掃，且N2淋巴結群切除不少于3站。本研究中，單孔組淋巴結清掃站數(shù)和枚數(shù)與三孔組比較無統(tǒng)計學差異。Shao等[15]通過對48例行單孔和52例行三孔胸腔鏡手術的I期和II期肺癌患者的臨床資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，單孔組淋巴結清掃站數(shù)和數(shù)目分別為7.5和12.8，三孔組淋巴結清掃站數(shù)和數(shù)目分別為7.1和13.6，兩組在淋巴結清掃站數(shù)和數(shù)目上無統(tǒng)計學差異。Shen等[16]通過對115例行單孔VATS和296例行三孔VATS的肺癌患者進行傾向性匹配分析發(fā)現(xiàn)，單孔組和三孔組淋巴結清掃數(shù)分別為21.4和20.9，無統(tǒng)計學差異。我們認為，術中器械的合理擺放和正確的局部暴露是單孔胸腔鏡淋巴結清掃的關鍵。對此，我們的經(jīng)驗是：胸腔鏡鏡頭始終位于切口的上緣，用于牽拉暴露的圈鉗紗布位于切口的下緣，主刀在切口中央使用能量器械和吸引器，基本可以完成所有位置的淋巴結清掃。另外，在清掃淋巴結過程中，盡量沿淋巴結外膜完整切除，區(qū)域淋巴結組盡量做到整群切除，減少術中出血影響手術視野。

相對于傳統(tǒng)開放手術，胸腔鏡肺部手術顯著改善了手術的創(chuàng)傷，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者術后遠期和近期生活質(zhì)量[17,18]。文獻報道，胸腔鏡手術在切口感染，術后心臟和肺部并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術。本研究發(fā)現(xiàn)，單孔組術后并發(fā)癥發(fā)生率較三孔組為低，但結果無統(tǒng)計學差異。French等[19]研究50例行單孔VATS肺癌患者和50例行三孔VATS肺癌患者發(fā)現(xiàn)，單孔組術后微小并發(fā)癥發(fā)生率為18%，三孔組術后微小并發(fā)癥發(fā)生率為26%，兩組在術后并發(fā)癥上無統(tǒng)計學差異。Mcelnay等[20]對比分析了15例行單孔胸腔鏡手術和95例行多孔胸腔鏡手術的術后并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)在術后并發(fā)癥發(fā)生率上兩組無統(tǒng)計學差異。我們認為其主要原因在于：①更少的手術切口減少了術后切口疼痛，有利于患者術后有效咳嗽排痰，促進了肺的復張和患者的氧合狀態(tài)；②單孔手術由于切口的減少本身降低了切口感染的可能性；③更大限度地保持了患者的胸壁的完整性，有助于患者術后的胸式呼吸恢復；④以上研究均發(fā)現(xiàn)單孔組并發(fā)癥發(fā)生率低于三孔組并發(fā)癥發(fā)生率，但均無統(tǒng)計學差異，可能在于例數(shù)均較少。

本研究也存在一些不足之處：①本研究為單中心回顧性研究，存在一定的病例選擇性偏倚；②雖然兩組患者一般臨床資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性，但可能醫(yī)生和患者主觀選擇更簡單的手術，接受了單孔手術，且手術解剖也更為簡單，出血量也必然減少，術后恢復也更快。其結果有待更大樣本量的前瞻性對照研究進一步證實。

綜上所述，單孔VATS作為一種更加微創(chuàng)的手術，治療可切除肺癌安全有效，其能夠達到三孔VATS同樣的腫瘤學切除范圍，并在術中出血量、術后疼痛、術后引流量、術后胸管留置時間和術后住院時間方面優(yōu)于三孔VATS肺部手術。因此，在病例合適的情況下，應該優(yōu)先選擇單孔VATS，這樣有利于患者的術后恢復，有助于提高患者術后生活質(zhì)量。