朱雪娟 程元駿 楊文濤 陳勇兵 施立

近年來術(shù)后肺功能障礙仍然是心肺手術(shù)潛在危險并發(fā)癥之一[1]。手術(shù)中麻醉、肺手術(shù)創(chuàng)傷等使患者氣道分泌物增加，排痰效果不佳時，將加重患者病情，嚴重時甚至?xí)?dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，威脅患者生命安全[2]。提高排痰效果、促進氣道通暢是改善患者術(shù)后肺功能的關(guān)鍵。單孔胸腔鏡微創(chuàng)肺癌根治術(shù)具有切口美觀、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小以及對肺功能影響小的優(yōu)點[3]。高頻胸壁振動排痰儀（high-frequency chest wall oscillatory, HFCWO）通過壓縮和放松胸壁產(chǎn)生振蕩體積模擬咳嗽，有效地清除氣道分泌物改善通氣和氧合[4]。本研究給予單孔胸腔鏡（single port video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy,S-VATS）肺葉切除術(shù)患者外用HFCWO治療，探討其對減輕術(shù)后肺功能障礙的作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月-2017年12月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院行S-VATS肺葉切除術(shù)的肺癌患者90例，隨機分為實驗組和對照組，每組45例。實驗組患者術(shù)后采用HFCWO排痰，對照組采用常規(guī)拍背排痰。實驗組患者中位年齡42歲，男性23例，女性22例。對照組中位年齡39歲，男性22例，女性23例。兩組性別、年齡、手術(shù)類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。納入標準：①年齡＜70歲，無呼吸系統(tǒng)原發(fā)疾病；②肺部無創(chuàng)傷史，肺功能正常，無心腦血管疾病等；③非小細胞肺癌，術(shù)前未行放療。排除標準：①年齡＞70歲；有肺部基礎(chǔ)疾??；②胸部創(chuàng)傷病史；③1個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死者；④凝血功能障礙、肝腎功能不全。

1.2 手術(shù)及方法

1.2.1 手術(shù)過程 兩組術(shù)前準備和手術(shù)體位均相同，均采取雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，患者側(cè)臥位。手術(shù)方式均為S-VATS，常規(guī)行肺葉切除及縱隔肺門淋巴結(jié)清掃。腋前線第4或5肋間，切口長度3 cm-4 cm，器械、鏡頭均經(jīng)此孔進行操作。術(shù)中盡量避免對正常肺組織的牽拉和擠壓。

1.2.2 使用方法 所有患者術(shù)后第1天開始均進行排痰治療，并常規(guī)抗感染治療、霧化吸入治療、平喘、止痛藥物治療等。對照組采用常規(guī)拍背排痰，2次/d，上午、下午各1次，5 min/次。實驗組采用HFCWO排痰，使用中國常州思雅醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的YSQ01C型HFCWO治療，患者治療前先穿上可充氣夾克背心，并根據(jù)患者實際體型為其調(diào)整背心松緊度，可放入一掌最佳。將患者夾克背心與脈沖氣體發(fā)生器使用管路連接，治療模式為成人模式（頻率9 Hz-11 Hz-13 Hz-10 Hz），治療時間設(shè)置為10 min?；颊咧委煏r直接按下加壓鍵，夾克背心將有規(guī)律的進行充氣、產(chǎn)生振動，輔助排痰治療。

1.3 檢測指標 術(shù)前及術(shù)后第7天分別行肺功能檢測，包括第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second,FEV1）和用力肺活量（forced vital capacity, FVC）；血氣分析，包括二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）和氧分壓（oxygen partial pressure, PaO2）。術(shù)后排痰量以及肺部并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中風(fēng)險因素比較 比較兩組患者手術(shù)過程中可能影響術(shù)后肺功能的風(fēng)險因素，包括手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后排痰量比較 實驗組治療后痰量均高于對照組，第1、2、3天差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組肺功能情況比較 兩組術(shù)前FEV1和FVC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7天兩組FEV1和FVC均較術(shù)前下降，但實驗組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組血氣分析指標比較 兩組術(shù)前PaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后PaO2均低于術(shù)前，但實驗組高于對照組（P＜0.05）。兩組手術(shù)前、術(shù)后PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用越來越廣泛。與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點[5]。隨著技術(shù)水平成熟和相關(guān)器械的研發(fā)以及術(shù)前3D影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，處理肺門血管更加方便。S-VATS肺葉切除術(shù)治療肺癌有日益替代雙孔或多孔VATS的趨勢[6,7]。S-VATS最大的特點在于僅有一個3 cm-4 cm手術(shù)切口，胸壁的損傷小，其同時具備觀察孔及操作孔的功能，不影響實際的操作。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（Mean±SD）Tab 1 Comparison of the intraoperation (Mean±SD)

表2 兩組患者術(shù)后排痰量比較（Mean±SD, mL）Tab 2 Comparison of the postoperative sputum volume (Mean±SD, mL)

表3 兩組手術(shù)前后肺功能情況比較（Mean±SD, %）Tab 3 Comparison of the pulmonary function in pre-operation and post-operation (Mean±SD, %)

表4 兩組手術(shù)前后血氣分析指標比較（Mean±SD, mmHg）Tab 4 Comparison of the blood gas analysis in pre-operation and post-operation (Mean±SD, mmHg)

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較Tab 5 Comparison of the complications and hospital stay in post-operation

患者因高齡、合并COPD等基礎(chǔ)疾病、術(shù)前呼吸道準備不足；術(shù)中手術(shù)時間過長、健側(cè)肺過度通氣、氣管插管和機械通氣、過早拔除氣管插管均可降低或影響排痰功能。肺內(nèi)大量分泌物會影響支氣管纖毛柱狀上皮的功能、血氧飽和度、通氣血流比值等。術(shù)后患者因切口疼痛不愿意主動咳嗽導(dǎo)致咳痰障礙。故及時促進患者排痰、改善患者氣道狀況是術(shù)后康復(fù)的重點。為減少高齡對本研究結(jié)果的影響，本次入組的患者均為體檢發(fā)現(xiàn)，具有住院年齡小、手術(shù)耐受性強的特點。

人工叩背法是以往輔助排痰的常用方式，其效果往往不佳。HFCWO通過一定的規(guī)律充氣和放氣，擠壓和放松胸壁，誘發(fā)吸氣氣流，改變粘液表面剪切力，同時刺激纖毛，提高纖毛擺動頻率，從而使呼吸道分泌物得到松解，粘液的物理性狀發(fā)生改變，從而有利于分泌物排出[8,9]。本研究中實驗組治療后1 d、2 d、3 d排痰量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明采取HFCWO輔助排痰效果更佳。使用HFCWO輔助排痰時，機器自動充氣夾克背心輔助排痰，既可有效減少醫(yī)院人力資源消耗，又能促進振蕩的均勻性，提升排痰效果。

肺功能的影響因素很多，如吸煙、高齡、性別、身高、嚴重胸廓畸形、基礎(chǔ)心肺疾病等。術(shù)后早期患者往往因為疼痛而限制胸廓的運動，且肺癌患者肺功能變化與術(shù)后并發(fā)癥和生存率關(guān)系密切[10]。因為術(shù)后7 d以內(nèi)也是呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高的時期，因此測定術(shù)后第7 d患者肺功能的情況具有重要意義。FEV1指最大吸氣至肺總量后第1秒內(nèi)用力的呼氣量，既是容量測定，也是1 s內(nèi)的平均流速測定，是肺功能受損的主要指標；FVC是指盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量，可以反映較大氣道的呼氣期阻力。因此FEV1和FVC可作為反映肺通氣功能程度的良好指標[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前FEV1和FVC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第7天兩組FEV1和FVC均較術(shù)前下降，但實驗組FEV1、FVC均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示HFCWO顯著改善了術(shù)后肺通氣功能。

動脈血氣分析主要用于對患者缺氧狀況、二氧化碳潴留和酸堿代謝狀態(tài)的判斷，評估患者缺氧情況和肺泡通氣情況，從而反映患者肺功能水平[12-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者PaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后兩組患者PaO2較術(shù)前下降。提示缺氧狀況在術(shù)后有所加重，但與對照組相比，實驗組能夠顯著改善患者缺氧狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前及術(shù)后PaCO2均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。這是因為CO2的擴散系數(shù)約為O2的20倍，通常PaO2先于PaCO2發(fā)生變化，或出現(xiàn)阻塞性通氣障礙時PaCO2才發(fā)生異常。

綜上所述，在S-VATS肺葉切除術(shù)后給予HFCWO治療可以提高排痰量，顯著改善患者肺功能和缺氧狀態(tài)，且不會增加肺部感染、無胸腔大量出血、惡性心律失常、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率，不影響住院時間，具有較好的安全性。