于濤 鐘殿勝

小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）約占所有新發(fā)肺癌的15%，其中70%的SCLC患者在疾病確診時(shí)已處于廣泛期[1]，SCLC侵襲性極強(qiáng)，其腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間短，生長(zhǎng)指數(shù)高，易合并副腫瘤綜合征，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率高，廣泛期患者的中位總生存期只有8個(gè)月-13個(gè)月，2年生存率不到5%[2]。近年來(lái)，免疫治療在腫瘤治療領(lǐng)域連創(chuàng)佳績(jī)，相繼寫入多個(gè)癌種的指南推薦，本文將對(duì)SCLC免疫治療的機(jī)理和臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SCLC免疫治療機(jī)理

1.1 SCLC具有高突變負(fù)荷 研究[3]證實(shí)SCLC的發(fā)生與煙草暴露明顯相關(guān)；而長(zhǎng)期煙草接觸可以導(dǎo)致腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden, TMB）升高[4]；另一方面，SCLC患者普遍存在癌基因的異常活化和抑癌基因的失活突變，特別是TP53和RB1的高頻失活突變[5]，這兩個(gè)基因均參與細(xì)胞DNA的修復(fù)，因此，它們的缺失可以導(dǎo)致基因組的高度不穩(wěn)定性，同樣造成腫瘤突變負(fù)荷增加。

1.2 SCLC具有高免疫源性 SCLC患者較易合并副腫瘤綜合征（paraneoplastic neurological syndrome, NPS），近年來(lái)研究證實(shí)這種現(xiàn)象和自身免疫相關(guān)[6]，由于腫瘤細(xì)胞作為始動(dòng)抗原誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生高度特異性Hu抗體，參與機(jī)體自身免疫反應(yīng)，從而出現(xiàn)一系列的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，這種與原發(fā)病灶無(wú)關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌現(xiàn)象往往提示這些患者具有激活的免疫系統(tǒng)。在一項(xiàng)納入170例SCLC患者的多因素研究[7]中指出Hu抗體的存在是免疫治療完全應(yīng)答的獨(dú)立預(yù)后因素，與沒(méi)有合并NPS的患者相比，存在NPS的患者體內(nèi)有高水平的Hu抗體，并且其主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex, MHC）I類蛋白沒(méi)有下調(diào)，使得這部分患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑更為敏感；另一方面，這種潛在的反應(yīng)增強(qiáng)也可能導(dǎo)致免疫治療相關(guān)的不良反應(yīng)增加，嚴(yán)重的腦炎和重癥肌無(wú)力的發(fā)生率明顯升高。

1.3 SCLC具有低腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 正常情況下，機(jī)體通過(guò)主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex-I, MHC-I）將腫瘤細(xì)胞表面抗原呈遞給免疫系統(tǒng)，因此MHC-I類分子表達(dá)水平與細(xì)胞毒性T細(xì)胞（cytotoxic T-lymphocyte, CTL）抗原呈遞明顯相關(guān)，有研究[8]表明SCLC患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞MHC-I類表達(dá)減少或缺失，腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（tumour-in filtrating lymphocytes, TILs）水平較低，并且大部分淋巴細(xì)胞分布在腫瘤邊緣而不是腫瘤內(nèi)部，即MCH-I類抗原的低表達(dá)導(dǎo)致T細(xì)胞募集減少，從而造成SCLC患者腫瘤內(nèi)TIL浸潤(rùn)減低，是免疫治療應(yīng)答的負(fù)性因素。

綜上所述，SCLC患者腫瘤突變負(fù)荷普遍較高，同時(shí)部分患者合并副腫瘤綜合，具有高免疫源性，此為免疫治療的利好因素，而另一方面，SCLC患者體內(nèi)腫瘤性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)比例較低，這又在一定程度上限制了免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效。

2 SCLC免疫治療臨床研究進(jìn)展

2.1 一線治療 作為最早獲批的免疫檢查點(diǎn)抑制劑Ipilimumab，首先在SCLC領(lǐng)域嘗試一線治療，這一全人源化的抗CTLA-4單克隆IgG1抗體，通過(guò)阻斷T細(xì)胞表面CTLA-4與抗原提呈細(xì)胞上的配體CD80/CD86結(jié)合從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，CA184-041是由德國(guó)Martin Reck教授牽頭開展的多中心II期臨床試驗(yàn)[9]，比較Ipilimumab聯(lián)合紫杉醇/卡鉑一線治療晚期SCLC患者的療效，其主要研究終點(diǎn)免疫相關(guān)無(wú)進(jìn)展生存（immune-related PFS, irPFS）較單純化療顯著提高；隨后，該團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步開展了III期研究CA184-156，納入1,132例晚期SCLC患者，對(duì)比Ipilimumab聯(lián)合依托泊苷/順鉑（Etoposide/Cisplatin, EP）治療廣泛期SCLC的療效[10]，與單純化療組相比，免疫聯(lián)合組中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progression free survival, mPFS）及中位總生存期（median overall survival, mOS）均無(wú)獲益，研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為Ipilimumab只是在免疫活化階段發(fā)揮作用，缺乏后續(xù)的免疫效應(yīng)因子，不能有效激起足夠的抗腫瘤免疫反應(yīng)，是CTLA-4抑制劑一線治療失敗的主要原因。

Nivolumab是人源化抗PD-1單克隆IgG4單抗，通過(guò)結(jié)合T細(xì)胞表面的PD-1受體阻止抗腫瘤免疫反應(yīng)，作為免疫效應(yīng)階段的藥物與Ipilimumab單抗聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)免疫治療的效果，但在SCLC一線治療領(lǐng)域還沒(méi)有兩者聯(lián)合的研究數(shù)據(jù)報(bào)道；NCT03382561是Nivolumab單藥聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療的II期隨機(jī)研究，計(jì)劃入組150例患者隨機(jī)分配到EP標(biāo)準(zhǔn)治療組，或者Nivolumab聯(lián)合治療組，該研究將于2018年完成患者招募，初步結(jié)果預(yù)計(jì)將于2020年公布。

Pembrolizumab是另一種人源化PD-1單克隆IgG4抗體，在SCLC一線治療中開展了多項(xiàng)研究：I期多隊(duì)列研究KEYNOTE011中的隊(duì)列E評(píng)估Pembrolizumab聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療方案一線治療SCLC的療效，初步結(jié)果預(yù)計(jì)在2020年公布；REACTION（NCT02580994）是一項(xiàng)在未經(jīng)治療的廣泛期SCLC患者中開展的多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照、II期臨床試驗(yàn)，旨在比較依托泊苷+順鉑/卡鉑聯(lián)合或不聯(lián)合Pembrolizumab的療效差異，主要研究終點(diǎn)為PFS，初步結(jié)果也將在2020年公布；另外一項(xiàng)III期隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)KEYNOTE-604也是對(duì)比Pembrolizumab聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療方案一線治療廣泛期SCLC的研究，主要研究終點(diǎn)是PFS和OS，初步結(jié)果將在2019年公布。

Atezolizumab是抗PD-L1的人源化單克隆IgG1抗體，2018年世界肺癌大會(huì)（World Conference on Lung Cancer, WCLC）公布其III期雙盲、隨機(jī)對(duì)照IMpower133研究數(shù)據(jù)[11]，入組的403例初治廣泛期SCLC患者，1:1隨機(jī)接受Atezolizumab聯(lián)合EP四個(gè)周期誘導(dǎo)化療后序貫Atezolizumab維持治療，或者安慰劑聯(lián)合EP序貫安慰劑維持治療，結(jié)果發(fā)表時(shí)中位隨訪13.9個(gè)月，主要研究終點(diǎn)mOS：12.3個(gè)月vs10.3個(gè)月，HR=0.70，P=0.006,9；12個(gè)月的OS率兩組分別為51.7%vs38.2%，這是近20年來(lái)廣泛期SCLC首個(gè)免疫聯(lián)合療法一線治療取得總生存期獲益的III期研究，該方案由此寫入2019年V1版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南；同時(shí)我們應(yīng)當(dāng)注意這一研究存在的幾點(diǎn)問(wèn)題：首先，兩組的客觀緩解率（objective response rate, ORR）和中位緩解持續(xù)時(shí)間（median duration of response, mDoR）并沒(méi)有顯著差異，Atezolizumab的獲益是體現(xiàn)在同步化療階段還是維持治療階段有待進(jìn)一步的分析；其次，根據(jù)血漿腫瘤突變負(fù)荷（blood tumor mutation burden, bTMB）進(jìn)行的亞組分析結(jié)果并沒(méi)有看到明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即沒(méi)有找到免疫獲益的優(yōu)勢(shì)人群；最后，本研究沒(méi)有披露患者腫瘤標(biāo)本PD-L1染色的情況以及臨床獲益是否和這一指標(biāo)相關(guān)還需后續(xù)更新報(bào)道。

Duravelumab是另一種人源化抗PD-L1單克隆抗體，該藥物開展的III期、隨機(jī)、開放、多中心CASPIAN研究旨在比較Durvalumab聯(lián)合EP以及Durvalumab聯(lián)合Tremelimumab再聯(lián)合EP對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)一線EP方案的療效，Tremelimumab是一種新的抗CTLA-4單克隆抗體，這是SCLC領(lǐng)域第一個(gè)嘗試CTLA-4抑制劑，PD-L1抑制劑再聯(lián)合化療的四藥治療模式，本研究的初步結(jié)果將在2019年公布。

2.2 維持治療 CheckMate451是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、III期臨床研究，預(yù)計(jì)納入1,327例廣泛期SCLC經(jīng)過(guò)一線化療后腫瘤縮小或者穩(wěn)定的患者，分別觀察Nivolumab和Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab雙藥對(duì)比安慰劑鞏固治療的療效，預(yù)計(jì)2019年公布初步結(jié)果。此外，有大量臨床前研究證實(shí)放療可通過(guò)產(chǎn)生新抗原、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子釋放、提高腫瘤對(duì)免疫細(xì)胞殺傷作用敏感性等方式調(diào)節(jié)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，因此，放療聯(lián)合免疫治療這一模式也在不斷探索中，NCT03043599是觀察在一線標(biāo)準(zhǔn)治療后，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab再聯(lián)合胸部放療維持治療模式的I期/II期單臂研究，目前正在招募患者，預(yù)計(jì)2021年公布初步結(jié)果。

2018 年Journal of Thoracic Oncology上發(fā)表了Pembrolizumab維持治療的研究數(shù)據(jù)[12]，這一II期多中心研究納入了45例廣泛期SCLC經(jīng)過(guò)一線化療后腫瘤縮小或者穩(wěn)定的患者，給予固定劑量每3周1次的Pembrolizumab維持治療，初步結(jié)果提示mPFS只有1.4個(gè)月，mOS為9.6個(gè)月，與既往的SCLC維持治療研究相比并沒(méi)有明顯改善，但該研究患者的1年P(guān)FS率為13%，1年OS率為37%，mDoR為10.8個(gè)月，進(jìn)一步亞組分析提示8例PD-L1表達(dá)≥1%的患者mPFS為6.5個(gè)月，mOS為12.8個(gè)月，這一結(jié)果提示我們，PD-L1表達(dá)情況似乎可以作為pembrolizumab維持治療的標(biāo)志物，但由于該研究樣本量太小，還需要進(jìn)一步的臨床研究支持。

2.3 二線及以后治療 CheckMate032是一項(xiàng)多隊(duì)列、多中心、開放標(biāo)簽的I期/II期臨床研究，評(píng)估Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab在經(jīng)過(guò)一線或多線治療后進(jìn)展的SCLC患者療效，2016年首次公布了非隨機(jī)隊(duì)列的研究結(jié)果[13]，患者非隨機(jī)接受Nivolumab單藥或Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab雙藥治療，Nivolumab單藥組3 mg/kg，1次/2周，雙免疫組要接受劑量爬坡，藥物起始劑量均為1 mg/kg+1 mg/kg，耐受后進(jìn)入1 mg/kg+3 mg/kg或3 mg/kg+1 mg/kg模式；1次/3周，共4個(gè)周期；之后Nivolumab 3 mg/kg，1次/2周維持，匯總意向治療人群的Nivolumab單藥組ORR為11%，雙免疫組為23%；2018年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology, ASCO）更新的2年OS數(shù)據(jù)顯示，雙免疫組2年生存率達(dá)到26%，Nivolumab組為14%；mDoR在Nivolumab單藥組為17.9個(gè)月，雙免疫組為14.2個(gè)月；在前期非隨機(jī)隊(duì)列取得了明確臨床獲益后，該研究進(jìn)入擴(kuò)展階段，以3:2隨機(jī)分配患者接受Nivolumab單藥或Nivolumab 1 mg/kg聯(lián)合Ipilimumab 3 mg/kg，雙免疫組的ORR為21%，Nivolumab單藥組為12%，與前期的非隨機(jī)隊(duì)列完全一致?；谠撗芯糠请S機(jī)隊(duì)列長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，2018年8月17日，Nivolumab成為唯一被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)用于治療既往接受過(guò)含鉑方案化療以及至少一種其他療法后疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性SCLC患者；進(jìn)一步匯總兩部分研究[14]，其中211例患者可評(píng)估腫瘤突變負(fù)荷情況，應(yīng)用全外顯子測(cè)序確定其TMB數(shù)值，基于錯(cuò)義突變總數(shù)將患者分為低TMB（0-143）、中TMB（143-247）和高TMB（≥248）3個(gè)亞組，在高TMB亞組中，雙免疫組ORR為46%，Nivolumab單藥組為21%；中、低TMB組中，雙免疫組ORR分別為16%和22%，Nivolumab單藥組分別為7%和5%；雙免疫組中高TMB的患者1年生存率為62%，Nivolumab單藥組為35%，這一研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)TMB是預(yù)測(cè)SCLC免疫治療效果的重要標(biāo)志物，高TMB患者獲得了顯著的臨床獲益；該藥的另一項(xiàng)III期臨床研究CheckMate331正在進(jìn)行中，該研究旨在比較一線含鉑化療后進(jìn)展的患者中Nivolumab對(duì)比單純化療藥物Topotecan或者Amrubicin的療效，主要研究終點(diǎn)為OS，預(yù)計(jì)2019年公布初步結(jié)果。

KEYNOTE-028是一項(xiàng)開放Ib期多隊(duì)列研究，其SCLC隊(duì)列納入多次治療后進(jìn)展并且PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的廣泛期患者[15]，研究招募165例，其中145例進(jìn)行PD-L1表達(dá)篩查，46例表達(dá)≥1%，結(jié)合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)后最終只有24例接受Pembrolizumab治療，2015年ASCO上匯報(bào)了該研究安全性和療效的初步結(jié)果，ORR為37.5%，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)二線Topotecan的7%-24%，其mDoR達(dá)到了19.4個(gè)月，與化療形成鮮明對(duì)比。KEYNOTE-158是涵蓋11個(gè)瘤種的開放性、非隨機(jī)、多中心多隊(duì)列II期研究，2018年ASCO上公布了SCLC隊(duì)列的中期數(shù)據(jù)，該研究入組的107例患者對(duì)PD-L1表達(dá)無(wú)限制[16]，初步結(jié)果ORR為18.7%，mPFS為2.0個(gè)月，mOS為8.7個(gè)月，1年P(guān)FS和OS分別為16.8%和40.2%，mDoR沒(méi)有達(dá)到，但73%的患者持續(xù)獲益超過(guò)了12個(gè)月；在PD-L陽(yáng)性的42例患者中，Pembrolizumab的ORR達(dá)到35.7%，mPFS和mOS分別為2.1個(gè)月和14.9個(gè)月。

Duravelumab在經(jīng)治的廣泛期SCLC患者中也開展了相關(guān)研究，并于2018年ASCO公布了初步的結(jié)果，這一多中心開放標(biāo)簽研究納入21例多線治療后進(jìn)展的患者，該研究的ORR為9.5%，mPFS為1.5個(gè)月，mOS為4.8個(gè)月；雖然只有2例患者疾病得到了控制，但是其DOR分別為14.6個(gè)月和29.5個(gè)月。

3 總結(jié)與展望

SCLC惡性程度高，預(yù)后差，該領(lǐng)域相關(guān)治療近20年沒(méi)有新的突破，特別是二線及以后的治療方案不理想，隨著研究的不斷深入，我們認(rèn)識(shí)到SCLC具有一定的免疫源性、腫瘤突變負(fù)荷較高，免疫治療有可能突破瓶頸，為SCLC患者帶來(lái)曙光。已有的研究證實(shí)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥治療的mDoR遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)化療，即免疫治療一旦起效，患者長(zhǎng)期獲益率明顯升高，因此，對(duì)優(yōu)勢(shì)人群的篩選即免疫標(biāo)志物的探索迫在眉睫。

表1 SCLC免疫檢查點(diǎn)抑制劑臨床研究數(shù)據(jù)總結(jié)Tab 1Summary of completedclinical trials of immune checkpoint inhibitors in SCLC

CheckMate032研究提示SCLC患者中PD-L1的表達(dá)并不常見(jiàn)，只有18%的患者PD-L1≥1%，進(jìn)一步分析提示其表達(dá)水平與臨床獲益不相關(guān)：PD-L1＜1%和PD-L1≥1%的患者單藥組ORR為14%vs9%，雙免疫組為32%vs10%，即PD-L1＜1%的患者ORR均高于PD-L1≥1%的患者；而KEYNOTE-158研究卻得到了相反的結(jié)果，在入組的107例患者中，PD-L1≥1%的占39%，并且臨床疾控率與PD-L1的表達(dá)明顯相關(guān)。誠(chéng)然，這兩個(gè)研究用到的抗體不同，研究規(guī)模不同，不能直接進(jìn)行比較，但正因?yàn)榇嬖谶@種顯著差異，目前，PD-L1對(duì)于SCLC來(lái)說(shuō)并不能作為一個(gè)理想的標(biāo)志物，其獲益只限于Pembrolizumab的小樣本研究。

另一方面，CheckMate032研究指出TMB與SCLC免疫療效有明顯相關(guān)性，TMB高的患者接受雙免疫聯(lián)合治療效果顯著，但目前對(duì)于TMB的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，該研究是對(duì)患者組織標(biāo)本進(jìn)行的全外顯子檢測(cè)，因此，如果應(yīng)用TMB進(jìn)行篩選，應(yīng)嚴(yán)格遵循這一原則；對(duì)于無(wú)法獲取足夠腫瘤組織進(jìn)行分子檢測(cè)的患者，bTMB就顯得極為重要。Gandara等[17]指出，bTMB與組織TMB的陽(yáng)性一致率為64%，陰性一致率為88%，這一結(jié)論源于Atezolizumab在NSCLC領(lǐng)域中的OAK研究[18]和POPLAR研究[19]數(shù)據(jù)歸納總結(jié)；此外，bTMB在不同Cut-Off值下（≥10、≥16和≥20）區(qū)分的PFS或OS，對(duì)于高表達(dá)的人群均能從Atezolizumab中獲益。但在IMpower133研究的亞組分析中，bTMB并沒(méi)有區(qū)分出真正的獲益人群，這是否與其聯(lián)合化療的模式有關(guān)還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，目前的免疫標(biāo)志物PD-L1以及TMB表達(dá)有各自的應(yīng)用局限性，并不能精準(zhǔn)地篩選出免疫獲益人群，我們需要找到更全面、更準(zhǔn)確、預(yù)測(cè)效力更強(qiáng)的指標(biāo)篩選出真正的免疫獲益群體，才能將免疫檢查點(diǎn)抑制劑在SCLC領(lǐng)域的抗腫瘤作用發(fā)揮到最佳。