吳建忠，沈根海，黃維賢，錢正海

(南通大學附屬吳江醫(yī)院，江蘇 蘇州，215200)

腹腔鏡手術具有術后疼痛輕、美觀、住院時間短等優(yōu)點，已被廣泛應用于直腸癌根治術中。目前腹腔鏡下直腸癌根治術仍需一個輔助切口取出標本、完成乙狀結腸內吻合器釘座的置入。國外學者報道[1-2]，利用人體自然通道如肛門、陰道等取出標本，此法雖能避免腹部另做切口，但如何于近端乙狀結腸內置入吻合器釘座，完成全腹腔鏡下吻合，對廣大外科醫(yī)生仍是挑戰(zhàn)[3-4]。我們學習了國外學者報道的全腹腔鏡下于食道內放置吻合器釘座的方法[5]，在積累豐富輔助腹腔鏡手術經驗的基礎上，于低位直腸癌根治術中采用此技術聯合經肛門外翻切除標本，手術成功。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月至2017年12月我科有選擇性地應用新技術完成了16例全腹腔鏡下低位直腸癌根治術，其中男6例，女10例；44～65歲，平均(53.7±8.8)歲；體重指數20.5～24.6 kg/m2，平均(22.0±1.6) kg/m2；入組患者均為低位直腸癌，術前直腸指診及腸鏡病理明確診斷，腫瘤位置距肛緣4～6 cm，平均(4.5±0.4) cm。結合盆腔MRI及超聲內鏡檢查，臨床病理分期為T1N0M06例，T2N0M010例。

1.2 手術方法 麻醉成功后患者取截石位，采用五孔法施術，遵循全直腸系膜切除原則，行全直腸系膜切除術。進入提肛肌間隙，直至齒狀線水平。右下腹1.2 cm主操作孔稍擴大后置入自制帶縫針的釘座(圖1)，于近上切緣上端乙狀結腸處做一半環(huán)形切開，將帶有縫針的吻合器釘座置入乙狀結腸內(圖2)，縫針穿出結腸壁引導釘座中心桿穿透結腸壁，靠近釘座處上直線切割閉合器，離斷乙狀結腸，并將釘座固定于近端乙狀結腸內(圖3)。擴肛至四指，經肛門置入卵圓鉗，將遠端乙狀結腸、直腸及其系膜經肛門外翻拉出體外，沖洗直腸遠端，直視下距腫瘤約2 cm處上切割閉合器(圖4)或荷包鉗(圖5)，離斷直腸，移除標本。經肛門置入管狀吻合器，行乙狀結腸、直腸吻合。術后腹壁切口見圖6。

圖1 帶有縫針的釘座 圖2 切開乙狀結腸壁后，置入吻合器釘座，縫針穿出結腸壁

圖3 靠近釘座處上直線切割閉合器，將釘座固定于乙狀結腸內 圖4 將標本拖出后上環(huán)狀切割閉合器

圖5 將標本拖出后上荷包鉗 圖6 術后腹壁外觀

2 結 果

16例手術均順利完成，無一例中轉開腹；術中4例患者加行回腸末端造瘺術，術后3個月將造瘺口回納。手術時間平均(158.0±32.0) min，術中出血量平均(80.0±18.0) ml，術后肛門排氣時間平均(2.1±0.3) d，術后平均住院(9.2±1.6) d，未發(fā)生吻合口漏、狹窄。術中清掃淋巴結數量平均(16.4±1.8)枚；高-中分化腺癌6例，中分化腺癌10例；上、下切緣均為陰性；上切緣距腫瘤平均(13.0±2.7) cm，下切緣距腫瘤平均(2.4±0.3) cm；術后病理分期T1N0M03例、T2N0M011例、T3N0M02例。術后隨訪3～56個月，未發(fā)現腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移，大便次數約為3.2次/d，無患者主訴大便失禁。

3 討 論

腹腔鏡直腸癌手術具有患者創(chuàng)傷小、術后康復快、住院時間短等優(yōu)點，國內外學者報道了利用人體自然孔道拖出直腸腫瘤標本，并在全腔鏡下完成吻合[1-2]。與常規(guī)腔鏡輔助手術最大的區(qū)別在于標本經人體自然通道取出，術后腹壁切口疤痕更小、更美觀[6]。相較經陰道取標本，通過肛門直腸外翻取出標本似乎更合理[7]，無需考慮性別且創(chuàng)傷較小；然而，全腔鏡下使用管狀吻合器行乙狀結腸直腸吻合的難度使這一技術未被廣泛采納。如何將管狀吻合器釘座置入近端乙狀結腸殘端是解決全腔鏡下吻合的關鍵，難點在于：(1)如何免做腹部切口及無菌、不接觸腫瘤的情況下，將吻合器釘座置入腹腔內；(2)釘座置入過程中如何穩(wěn)定乙狀結腸殘端；(3)如何將釘座固定入近端乙狀結腸內。國內學者報道，以卵圓鉗夾持釘座經肛門直腸置入腹腔內[8]及將乙狀結腸近端拉出肛門外[9]將釘座置入乙狀結腸近端，但筆者認為上述方法存在釘座接觸腫瘤的可能，且受制于乙狀結腸系膜過短。我們在全腹腔鏡下完成乙狀結腸內吻合器釘座放置的技術解決了上述難題，因助手可將乙狀結腸保持一定張力，切斷乙狀結腸前將吻合器釘座置入乙狀結腸內是較穩(wěn)定、簡單的，釘座置入乙狀結腸后用直線閉合器靠近釘座切斷結腸的同時，也完成了將釘座固定于乙狀結腸近端內。此技術具有以下優(yōu)勢：(1)稍擴大右下腹1.2 mm切口后將帶縫針的吻合器釘座置入腹腔，無需腹部其他輔助切口；(2)不經肛門置入吻合器釘座，避免了腫瘤接觸的可能；(3)操作相對簡單，完成乙狀結腸內吻合器釘座置入的時間約為18 min。術中應注意嚴格遵循無瘤、無菌技術，腹腔內打開乙狀結腸及腸腔內置入吻合器釘座時，存在腸內容物污染腹腔及吻合器釘座的可能，需注意以下細節(jié)：(1)術前充分的腸道準備；(2)打開乙狀結腸腸壁前，助手于乙狀結腸腸壁切開處上下適當距離用無損傷腸鉗夾閉腸腔，且保持一定的縱向張力；(3)打開乙狀結腸腸壁后，靈活使用吸引器，用碘伏紗條反復擦洗腸腔，以減少腸內容對釘座的污染。本組16例患者術后均未發(fā)生腹腔感染。

新荷包技術聯合經肛門外翻切除標本并未明顯增加手術難度，且具有創(chuàng)傷小、術后康復快、吻合可靠等優(yōu)點，符合快速康復外科的理念，尤其適于低位保肛的早期直腸癌患者，本研究結果顯示，此技術安全、可靠，其中6例患者隨訪期已超過3年。但樣本量小且缺乏隨機對照研究仍是本研究的不足。