謝承成，陳南，吳迪

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，云南省骨科研究所，云南 昆明 650032)

隨著國(guó)家工農(nóng)業(yè)的高速發(fā)展，開(kāi)放性骨折在日常生產(chǎn)生活中的發(fā)生率日趨上升，目前細(xì)菌污染導(dǎo)致的開(kāi)放性骨折感染率高達(dá)50%[1]。開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染作為骨折術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的一大難題，因?yàn)楦腥咎幚聿划?dāng)，接踵而來(lái)的便是軟組織覆蓋困難、骨不連、慢性骨髓炎、肢體殘疾，甚至是截肢處理，給患者帶來(lái)巨大痛苦[2]。因此，預(yù)防和控制骨和軟組織感染是開(kāi)放性骨折治療的重要目標(biāo)之一。對(duì)開(kāi)放性骨折創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析是確定感染病原菌及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的必要方式。近年來(lái)，由于抗菌藥物的廣泛使用及激素和免疫抑制劑等藥物的不合理應(yīng)用，開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染的病原菌構(gòu)成發(fā)生了很大變化，監(jiān)測(cè)開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染細(xì)菌譜及藥敏演變，對(duì)指導(dǎo)臨床科學(xué)規(guī)范使用抗菌藥物，提高經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的準(zhǔn)確率，改善開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染患者的預(yù)后具有重要意義。本研究對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2012年6月至2016年6月收治的295例開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染患者的細(xì)菌譜及藥敏情況，為臨床治療開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 共295例患者，其中男187例，女108例；年齡14～79歲，平均(39.7±5.4)歲。骨折部位感染情況如下：脛腓骨173例，足踝部55例，股骨31例，肱骨17例，尺橈骨18例，鎖骨1例?；颊呤軅麜r(shí)均為開(kāi)放性骨折，并伴有不同程度的創(chuàng)口污染、軟組織損傷或骨缺損。

1.2 標(biāo)本采集 所有標(biāo)本均取自開(kāi)放性骨折創(chuàng)面的分泌物，在嚴(yán)格無(wú)菌條件下利用無(wú)菌棉拭子采集創(chuàng)面的分泌物，置入無(wú)菌試管內(nèi)并及時(shí)送檢。

1.3 儀器與試劑 VITEK 2全自動(dòng)微生物分析儀、細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡由法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)，藥敏試驗(yàn)紙片為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品，MH瓊脂平板(Mueller-Hinton agar)和血瓊脂平板為鄭州安圖生物工程股份有限公司產(chǎn)品。

1.4 試驗(yàn)方法 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，采用VITEK 2全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行菌落鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)，部分藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行。

1.5 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)，均購(gòu)于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算構(gòu)成比，結(jié)果以百分率表示(%)。

2 結(jié) 果

2.1 不同性別患者細(xì)菌培養(yǎng)情況 295例開(kāi)放性骨折術(shù)后深部感染患者中，257份標(biāo)本培養(yǎng)出病原菌，男性患者陽(yáng)性率為84.49%，女性患者陽(yáng)性率為91.67%(見(jiàn)表1)。

表1 不同性別患者開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性情況

2.2 不同年齡患者細(xì)菌培養(yǎng)情況 患者年齡為14～79歲，其中20～40歲組、40～60歲組患者較多，分別占37.97%、35.25%；各年齡段患者的病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為82.69%、90.18%、87.50%、81.48%(見(jiàn)表2)。

表2 不同年齡段患者開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性情況

2.3 病原菌分布 295例開(kāi)放性骨折分泌物標(biāo)本，257例培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為87.12%；38例細(xì)菌培養(yǎng)陰性，占12.88%。257例陽(yáng)性標(biāo)本中共分離出病原菌345株，其中178例標(biāo)本分離出1種病原菌，占所有陽(yáng)性標(biāo)本的69.26%；70例標(biāo)本分離出2種病原菌，占所有陽(yáng)性標(biāo)本的27.24%；9例標(biāo)本分離出3種病原菌，占所有陽(yáng)性標(biāo)本的3.50%。所有病原菌中，革蘭陰性菌218株，占63.19%，其中最常見(jiàn)的致病菌是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌；革蘭陽(yáng)性菌112株，占32.46%，其中最常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；真菌15株，占4.35%(見(jiàn)表3)。

表3 開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染病原菌分布及構(gòu)成

2.4 主要病原菌的藥敏結(jié)果 檢出病原菌中革蘭陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)青霉素普遍耐藥，耐藥率達(dá)96%以上；紅霉素耐藥也較高，均在73%左右；萬(wàn)古霉素耐藥率最低，未見(jiàn)耐藥菌株出現(xiàn)。金黃色葡萄球菌對(duì)利奈唑烷也很敏感，其次是替加環(huán)素和喹努普汀/達(dá)福普汀，耐藥率均為5.26%，對(duì)環(huán)丙沙星、克林霉素、左氧氟沙星、苯唑西林、莫西沙星的耐藥率均>50%。表皮葡萄球菌對(duì)替加環(huán)素和喹努普汀/達(dá)福普汀均敏感，其次是利福平和利奈唑烷，耐藥率均為6.90%，對(duì)環(huán)丙沙星、苯唑西林耐藥率均在60%左右(見(jiàn)表4)。檢出病原菌中革蘭陰性細(xì)菌對(duì)常用抗生素藥物敏感性最高的是亞胺培南、美洛培南類，最低的是氨芐西林。主要的四種革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類的抗生素如亞胺培南及美洛培南均表現(xiàn)出明顯的敏感性，銅綠假單胞菌對(duì)其耐藥率均為為3.78%，大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對(duì)其的耐藥率均為0，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率均為0，對(duì)美羅培南的耐藥率為5.13%(見(jiàn)表5)。

表4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果

3 討 論

開(kāi)放性與閉合性骨折的差異是覆蓋于骨折部位的皮膚或黏膜組織損傷破裂，骨折處與外界相通[3]。Gustilo等[4]報(bào)道開(kāi)放性骨折創(chuàng)面在來(lái)院時(shí)至少70%有細(xì)菌感染，已污染的傷口給骨折術(shù)后帶來(lái)了較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。近年由于抗菌藥物的濫用以及腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用，致使耐藥菌株不斷增多，使抗菌藥物的抗菌效果也大打折扣[5-6]。一旦開(kāi)放性骨折患者感染遷延不愈將導(dǎo)致慢性創(chuàng)傷性骨髓炎發(fā)生，不但會(huì)加重治療難度，同時(shí)還會(huì)帶給患者更大的痛苦以及更沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何積極預(yù)防及有效控制傷口感染是開(kāi)放性骨折治療的基礎(chǔ)，對(duì)開(kāi)放性骨折術(shù)后感染患者的病原菌及耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)具有重大意義。

本組中295例開(kāi)放性骨折術(shù)后感染患者，男187例，女108例，男性比例遠(yuǎn)高于女性，可能與本研究中男性患者往往是高能量暴力導(dǎo)致的損傷有關(guān)，骨與軟組織損傷更為嚴(yán)重，導(dǎo)致了更高的感染發(fā)生率[7]。本研究中開(kāi)放性骨折術(shù)后感染患者40歲以上患者占44.40%，占有較高的比例。在王洽君等[8]研究中開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染中40歲以上人群感染概率是40歲以下人群的2倍，其認(rèn)為年齡>40歲是開(kāi)放性骨折術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要是由于40歲以上人群相比年輕患者對(duì)手術(shù)的耐受以及機(jī)體的抵抗力均有下降。

表5 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果

開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面一旦發(fā)生感染，其分泌物中往往可分離出多種病原菌，大多數(shù)研究[5，9-10]認(rèn)為開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染的致病菌是在醫(yī)院內(nèi)獲得的。本研究中，開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，其次是革蘭陽(yáng)性菌，最低的是真菌。革蘭陰性菌以大腸埃希菌的檢出率最高，其次是銅綠假單胞菌，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌的檢出率最高，其次是表皮葡萄球菌，結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。由于受到醫(yī)院環(huán)境的特殊影響，開(kāi)放性骨折的創(chuàng)面在入院后不斷受到以革蘭陰性菌為主的細(xì)菌污染[5]，這些細(xì)菌廣泛存在于急診室、病房、手術(shù)室的地面和物品以及空氣中，細(xì)菌、患者與醫(yī)院環(huán)境的相互作用使得細(xì)菌通過(guò)接觸或空氣造成對(duì)創(chuàng)面的污染，而且此類病原菌近年來(lái)具有越來(lái)越高的耐藥性，從而大大增加開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染的概率，其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌是醫(yī)院內(nèi)感染中最易引起開(kāi)放性骨折創(chuàng)面感染的主要要致病菌[12]。在本研究中，凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率也偏高，而文獻(xiàn)顯示該病原菌的致病能力并不強(qiáng)[13]，考慮除了與患者創(chuàng)傷后導(dǎo)致的機(jī)體免疫力下降和醫(yī)源性因素有關(guān)外，還和地區(qū)不同有關(guān)。因?yàn)榭咕幬锏氖褂们闆r在不同地區(qū)存在差異，從而導(dǎo)致開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)以及抗菌藥物的耐藥情況也呈現(xiàn)出明顯的地域性差異[14]。在本研究檢出細(xì)菌的257例標(biāo)本中，其中有79例檢出2種及2種以上的病原菌，占檢出陽(yáng)性標(biāo)本的30.74%，這表明創(chuàng)面交叉性感染的比例較高，具有多重性細(xì)菌感染的特點(diǎn)，這與開(kāi)放性骨折患者病情復(fù)雜、探視人員較多、病房空氣污染，患者術(shù)后多為被動(dòng)體位，創(chuàng)面換藥必須在病房進(jìn)行有很大關(guān)系[15]。該特點(diǎn)應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度警惕，因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物可迅速導(dǎo)致耐藥菌株的形成[16]，對(duì)多重感染患者必須嚴(yán)格根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素的使用，掌握個(gè)體化用藥的原則，防止多重耐藥菌的出現(xiàn)。

近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及大量不合理使用的存在，外加抗生素使用過(guò)程中對(duì)細(xì)菌的選擇作用和致病菌群自身的不斷變異，使得細(xì)菌耐藥情況愈發(fā)嚴(yán)重，極大增加了徹底根治感染的難度[17]。在本文研究中，對(duì)分離出的345株病原菌進(jìn)行各類抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示革蘭陽(yáng)性菌耐藥率最低的藥物為萬(wàn)古霉素菌株，耐藥率均為0，無(wú)耐藥菌株出現(xiàn)；革蘭陰性菌耐藥率最低的藥物為亞胺培南，僅有少數(shù)銅綠假單胞菌株對(duì)其耐藥，耐藥率為3.78%。病原菌對(duì)上述兩種藥物的敏感性較高，可作為臨床首選藥物進(jìn)行抗感染治療。但需要引起廣大醫(yī)務(wù)人員注意的是，本研究中有2例銅綠假單胞菌株對(duì)亞胺培南、美羅培南產(chǎn)生了耐藥性，由于在臨床感染治療中，碳青霉烯類藥物是治療革蘭陰性菌感染最強(qiáng)效的藥物之一，一旦發(fā)生耐碳青霉烯類藥物的病原菌感染，臨床治療將會(huì)面臨極大困難，進(jìn)而嚴(yán)重影響治療效果，因此醫(yī)院感染監(jiān)管部門需給予高度重視[18]。在本研究中，導(dǎo)致感染的病原菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物青霉素、阿莫西林的耐藥率較高，與文獻(xiàn)的報(bào)道是一致的[19-20]，因此此類藥物不宜作為治療開(kāi)放性骨折感染的首選藥物。鑒于開(kāi)放性骨折感染細(xì)菌譜特點(diǎn)及耐藥情況，筆者認(rèn)為，在細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)前可以大劑量應(yīng)用抗菌譜廣的抗菌藥物進(jìn)行治療，在藥敏結(jié)果回報(bào)后再根據(jù)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。值得廣大臨床醫(yī)師注意的是，由于抗菌藥物使用時(shí)對(duì)細(xì)菌的選擇作用，在使用抗菌藥物的治療過(guò)程中應(yīng)多次進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌耐藥性的變化情況及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用，以獲得最佳的抗菌效果。在本文研究中，真菌檢出率雖然僅為4.35%，但臨床醫(yī)護(hù)人員依然應(yīng)該高度警惕真菌引起的開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染。

本研究也存在不足之處：a)本研究?jī)H收集了昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染患者的病原菌數(shù)據(jù)，未收集昆明地區(qū)其他幾所大型三甲醫(yī)院的開(kāi)放性骨折術(shù)后患者感染的病原菌數(shù)據(jù)，導(dǎo)致本研究的樣本量偏小，代表性下降，若能進(jìn)行多中心之間合作、增大研究樣本量并進(jìn)行相應(yīng)大數(shù)據(jù)比較和統(tǒng)計(jì)分析將會(huì)大大提高本研究的可信度。b)本研究中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均采用的是分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，未使用組織細(xì)菌培養(yǎng)，組織細(xì)菌培養(yǎng)的靈敏度更高，由此可能導(dǎo)致本研究中部分病例細(xì)菌培養(yǎng)出現(xiàn)假陰性。c)未深入分析不同的感染部位的病原菌來(lái)源及分布。

開(kāi)放性骨折術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦出現(xiàn)創(chuàng)面感染，則會(huì)大大增加治療的成本和難度，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上防止開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染的重要方法主要是進(jìn)行有效預(yù)防，其中預(yù)防感染的關(guān)鍵是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底地清創(chuàng)并穩(wěn)定固定骨折以及預(yù)防性使用抗生素[21]。此外，應(yīng)嚴(yán)格控制好醫(yī)院內(nèi)感染，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手部和病房的消毒，提高患者的衛(wèi)生清潔狀況和加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，提高患者自身的機(jī)體免疫力。對(duì)于那些有感染跡象的患者應(yīng)盡早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)，按照藥敏的結(jié)果合理選擇敏感抗生素，才能使感染得到有效的控制。