袁恒，張西峰，張琳，朱博，劉彥康，榮雪芹

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001；2.解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853；3.解放軍總醫(yī)院海南分院骨科，海南 三亞 572013；4.海南省第三人民醫(yī)院疼痛脊柱微創(chuàng)外科，海南 三亞 572000)

胸腰段椎間盤突出癥指下胸段(T10)至上腰段(L2)的椎間盤突出壓迫脊髓腰膨大部位、圓錐或高位馬尾神經(jīng)所引發(fā)的一系列癥狀和體征。胸腰段椎間盤突出的發(fā)生率較低，文獻(xiàn)報(bào)道胸腰段椎間盤突出約占所有腰椎間盤突出癥的1%～10.4%[1]，有癥狀的胸腰段椎間盤突出患者約占所有脊柱椎間盤突出的0.15%～4%[2]。但近年來隨著MRI和CT診斷技術(shù)的發(fā)展，胸腰段椎間盤突出癥的確診率大大提高。胸腰段椎間盤突出的癥狀呈復(fù)雜多樣性，最常出現(xiàn)的癥狀有背痛、下肢根性痛、下腹壁痛、下肢無力、括約肌功能障礙等。對(duì)于癥狀明顯且保守治療無效的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。2009年1月至2017年6月，解放軍總醫(yī)院海南分院采用脊柱內(nèi)鏡下治療胸腰段椎間盤突出16例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，包括男性12例，女性4例；年齡17～62歲，平均42.31歲?；颊咝g(shù)前均行X線片、CT及MRI檢查，均為單節(jié)段突出，突出部位：T10～111例(6.25%)，T11～124例(25%)，T12～L13例(18.75%)，L1～28例(50%)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)經(jīng)非手術(shù)治療6個(gè)月癥狀無緩解或加重；b)癥狀發(fā)展迅速；c)肌力減退、肌肉有萎縮；d)括約肌功能障礙；e)腰背部及下肢放射性疼痛，視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)大于6分；f)影像學(xué)檢查證實(shí)椎間盤突出巨大，脊髓壓迫明顯，雖然癥狀輕微，也應(yīng)考慮手術(shù)治療，詳見表1。

1.2 手術(shù)方法 以T11～12椎間盤突出為例。患者俯臥位，C型臂透視下克氏針定位雙側(cè)T11～12椎間孔位置。常規(guī)消毒，鋪無菌單。沿定位位置，用1%利多卡因局部浸潤麻醉。先從左側(cè)入路，穿刺針沿胸椎后外側(cè)逐漸穿入，進(jìn)入深度達(dá)到7 cm時(shí)，再次C型臂透視，見位置良好，穿刺針已突破椎間孔，達(dá)到目標(biāo)椎間盤位置。穿刺針拔除針芯，插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲分別置入擴(kuò)張管、工作通道。再次透視見工作通道放置位置滿意，置入脊柱內(nèi)鏡，鏡下見突出間盤。髓核鉗分塊予以鉗出，并用鏡下磨鉆將多余骨質(zhì)磨除。充分顯露出神經(jīng)根和硬膜囊，囑患者咳嗽，見神經(jīng)根搏動(dòng)良好，神經(jīng)根減壓徹底。射頻燒灼間盤破裂口，行纖維環(huán)塑形，并出血點(diǎn)予以射頻止血。按同樣方法處理T11～12右側(cè)椎間盤，手術(shù)順利。拔除脊柱內(nèi)鏡及工作通道，切口各縫合一針，予以無菌敷料包扎。對(duì)于中央型和旁中央型胸腰段椎間盤突出，我們一般采用經(jīng)椎間孔入路摘除突出的椎間盤組織，旁開距離大約為6 cm。T10～11、T11～12、T12～L1層面的安全穿刺路徑為從皮膚的穿刺進(jìn)針點(diǎn)到上關(guān)節(jié)突的前緣連線，穿刺角度呈40°～60°；L1～2層面的穿刺角度呈25°～60°，穿刺路徑為皮膚、皮下脂肪組織、骶棘肌、上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣、椎間孔、椎間盤。穿刺時(shí)要小心腎臟和椎體前方的腹主動(dòng)脈。在穿刺和放置擴(kuò)張棒的過程中，密切觀察患者的反應(yīng)。如果患者反饋有放射性疼痛。即停止進(jìn)一步置入擴(kuò)張棒，將工作通道建立在椎間孔外側(cè)，直視下逐漸進(jìn)入后縱韌帶下方、椎間盤內(nèi)。這樣可以避免損傷到神經(jīng)根及硬膜囊。

表1 患者一般資料介紹

1.3 術(shù)后處理 a)術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查胸腰段MRI。b)佩戴腰圍3個(gè)月。c)適時(shí)進(jìn)行腰背肌及雙下肢功能鍛煉。d)必要時(shí)口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物及止痛藥。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年以及最后一次隨訪時(shí)的日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分[3]，并計(jì)算術(shù)后1年JOA評(píng)分改善率，JOA改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%，改善率≥70%為優(yōu)，50%～70%為良，25%～50%為好轉(zhuǎn)，<25%為無效。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間150 min，術(shù)中出血量約30 mL，術(shù)后即可下地，患者均于手術(shù)當(dāng)天出院。其中1例L1～2椎間盤突出患者術(shù)后癥狀改善不明顯，行胸腰段核磁檢查發(fā)現(xiàn)有少量突出物殘留，做了后路減壓融合手術(shù)。另1例L1～2椎間盤突出患者術(shù)前主要癥狀為右下肢麻木，術(shù)后患者自訴麻木無明顯改善，于術(shù)后2個(gè)月行后路融合手術(shù)。其余14例患者均進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間4個(gè)月～8年，平均3.6年。JOA評(píng)分術(shù)前(9.3±0.9)分，術(shù)后3個(gè)月(19.8±2.2)分，術(shù)后1年(22.6±2.0)分，末次隨訪(23.9±2.0)分。術(shù)后1年改善率為(64.1±18.2)%。根據(jù)JOA改善率進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)10例，良3例，好轉(zhuǎn)3例，優(yōu)良率為81.25%。

典型病例為一17歲男性患者。因“雙下肢無力3個(gè)月，加重伴行走困難1個(gè)月”入院，診斷為T11～12椎間盤突出。采取脊柱內(nèi)鏡下胸椎間盤髓核摘除，完全清除突出物。術(shù)前JOA評(píng)分10分，術(shù)后3個(gè)月22分，術(shù)后6個(gè)月24分，改善率73.7%。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

3 討 論

圖1 術(shù)前MRI及CT示T11～12椎間盤突出并伴有鈣化，硬膜受壓 圖2 按照術(shù)前規(guī)劃路徑進(jìn)行兩側(cè)對(duì)稱穿刺

圖3 穿刺針準(zhǔn)確經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間隙 圖4 術(shù)中鏡下可見神經(jīng)根得到全面減壓松解 圖5 術(shù)后CT示硬膜囊及神經(jīng)根減壓徹底，突出及鈣化間盤徹底切除

胸椎間盤突出癥臨床上較為少見，約占所有脊柱椎間盤突出的0.25%～0.75%[4]，而高位腰椎間盤突出癥在臨床上也較為少見，約占腰椎間盤突出癥的3%～3.8%[5]。其臨床表現(xiàn)與一般的胸椎間盤突出癥和常見的低位腰間盤突出癥不同，呈復(fù)雜多樣性，可表現(xiàn)為上和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混和性損害，或單純表現(xiàn)為上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，極易誤診或漏診[5-7]。T10～11及T11～12椎間盤突出所致的下肢痛常難以定位，表現(xiàn)為較廣泛的疼痛。神經(jīng)體征常表現(xiàn)為下肢的生理反射亢進(jìn)、病理反射陽性、肌張力增高等脊髓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀。T12～L1椎間盤突出所導(dǎo)致的疼痛可能與T10～11節(jié)段相似，也可表現(xiàn)為大腿前方根性痛。神經(jīng)體征可同時(shí)出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的表現(xiàn)，即下肢可能有生理反射的減弱，也可能引出病理反射。L1～2椎間盤突出癥的典型臨床表現(xiàn)為大腿前側(cè)、外側(cè)和/或腹股溝區(qū)疼痛。神經(jīng)體征一般為神經(jīng)根病和/或馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)，查體表現(xiàn)為股四頭肌肌力減弱和/或膝腱反射減弱[8]。既往文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)臨床上存在以下情況時(shí)，應(yīng)高度懷疑有胸腰段椎間盤突出的可能[9]：a)大腿前方、外側(cè)或腹股溝部出現(xiàn)感覺障礙者；b)下肢無力，股四頭肌、脛前肌肌力減退者(如垂足)；c)下肢運(yùn)動(dòng)或感覺障礙范圍廣泛、不規(guī)則，缺乏根性分布特征者；d)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害同時(shí)出現(xiàn)，或雖表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，但難以用低位腰椎間盤突出解釋者。需要銘記一點(diǎn)，胸腰段椎間盤突出不等于胸腰段椎間盤突出癥。Wood等[10]報(bào)道MRI檢查發(fā)現(xiàn)無癥狀的胸椎間盤突出陽性率高達(dá)73%。陳仲強(qiáng)等[11]報(bào)道MRI檢查證實(shí)的胸椎間盤突出高達(dá)15%的患者無任何臨床癥狀和體征。對(duì)于胸腰段椎間盤突出癥的診斷必須嚴(yán)格遵循癥狀、體征、影像學(xué)三者相吻合的原則。本研究16例患者中，出現(xiàn)括約肌功能障礙者1例(6.25%)，出現(xiàn)下肢無力者5例(31.25%)，出現(xiàn)下肢疼痛、麻木者13例(81.25%)。經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，癥狀表現(xiàn)為單純下肢疼痛、麻木的患者術(shù)后恢復(fù)效果好，而出現(xiàn)下肢肌肉無力的患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，而且脊柱內(nèi)鏡治療胸腰段椎間盤突出的返修率比較高。

目前治療胸腰段椎間盤突出癥的方式包括非手術(shù)治療、前路手術(shù)即通過胸腔或胸腹聯(lián)合切口抵達(dá)胸椎椎節(jié)前方施術(shù)切除突出的髓核并同時(shí)予以內(nèi)固定(融合)術(shù)[12]、后路手術(shù)[13]、側(cè)后方手術(shù)胸腰椎椎管次全環(huán)狀減壓術(shù)[14]、胸腔鏡輔助(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)和經(jīng)胸內(nèi)窺鏡下(transhthoracic microsendoscopic discectomy，TMED)切除胸腰段椎間盤術(shù)[15-18]、脊柱內(nèi)鏡下胸腰段椎間盤切除術(shù)等。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)采用局部浸潤麻醉，手術(shù)過程中患者始終處于清醒狀態(tài)，可與術(shù)者進(jìn)行交流，既避免了因手術(shù)操作不慎對(duì)神經(jīng)根造成損傷的可能，還可及時(shí)了解患者癥狀的改善情況，同時(shí)還可以減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。穿刺定位是該術(shù)式的關(guān)鍵部分，要求我們把握好穿刺的角度、旁開的距離、穿刺的深度等。過度穿刺會(huì)導(dǎo)致較嚴(yán)重的后果，包括引起腦脊液漏、硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、腹膜和胸膜的損傷等。在術(shù)中利用射頻凝固小血管和出血點(diǎn)，為手術(shù)提供清晰的視野。在術(shù)中，對(duì)于多余的關(guān)節(jié)突部分、增生的小關(guān)節(jié)、鈣化的間盤等，我們可以利用磨鉆進(jìn)行處理。但是，使用磨鉆時(shí)要注意保護(hù)好硬膜囊和神經(jīng)根。和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小，不廣泛剝離肌肉組織，不破壞脊柱結(jié)構(gòu)，保持了脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)中結(jié)合雙極射頻行纖維環(huán)皺縮成形，可以最大限度地保留纖維環(huán)的完整性，保證了椎間隙的高度。皮膚切口只有7 mm，手術(shù)、住院時(shí)間短，恢復(fù)快，減輕了患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)脊柱內(nèi)鏡治療胸腰段椎間盤突出癥也存在一些不足之處，例如工作通道狹小，視野不夠開闊，不能完全顯露硬膜囊、神經(jīng)根和血管等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)的安全性不能得到足夠的保障，術(shù)者必須熟練地掌握椎間孔及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖情況，具有較強(qiáng)的手眼協(xié)調(diào)能力。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭[19-20]，經(jīng)皮穿刺定位要求脊柱外科醫(yī)生積累長期的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，才能準(zhǔn)確地定位到目標(biāo)椎間盤突出的部位。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡下治療胸腰段椎間盤突出癥是安全、有效、短期臨床療效優(yōu)異的脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)方法，其長期療效仍待進(jìn)一步觀察、證實(shí)。