舒詩軍，赫金輝，李曉旭

(福建省廈門市第五醫(yī)院骨科，福建 廈門 361101)

股骨頸骨折常見于老年患者，約占髖部骨折的50%[1]，移位型的股骨頸骨折因內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死率高達(dá)30%[2-3]，因此，大多數(shù)學(xué)者建議移位型老年患者股骨頸骨折采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，以避免內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生[4]。對于老年無移位股骨頸骨折(即Garden Ⅰ、Ⅱ型)目前常用的治療方法為內(nèi)固定術(shù)，既可以避免非手術(shù)治療引起骨折再移位，又可避免保守治療需要延長臥床時(shí)間而導(dǎo)致的諸如褥瘡、墜積性肺炎以及泌尿系感染等并發(fā)癥[5]。股骨頸骨折常用內(nèi)固定為動(dòng)力髖螺釘和空心螺釘。因空心螺釘可以微創(chuàng)置入，創(chuàng)傷小，目前應(yīng)用最為廣泛。但空心螺釘也存在抗旋轉(zhuǎn)及剪切力較差的缺點(diǎn)，因此近年來一些學(xué)者采用經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous comperssion plating，PCCP)治療股骨頸骨折，并取得滿意療效[6-9]。但這些研究多為中青年股骨頸骨折患者，對于老年患者是否適用，報(bào)道較少，因此本文回顧性分析我科2011年6月至2014年6月采用閉合復(fù)位3枚空心螺釘和PCCP治療68例老年無移位型股骨頸骨折患者的臨床資料，旨在比較兩種手術(shù)方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡≥60歲者；b)無移位型股骨頸骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)者；c)采用PCCP或者3枚空心螺釘固定者；d)閉合復(fù)位成功者；e)手術(shù)時(shí)間為2011年6月至2014年6月者；f)隨訪時(shí)間>12個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)受傷前有同側(cè)癥狀性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；b)受傷前不能獨(dú)立行走者；c)既往有同側(cè)股骨頸骨折病史者；d)病理性骨折者。

1.2 一般資料 根據(jù)上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，共68例老年無移位型股骨頸骨折患者納入本研究。其中，男24例，女44例；年齡60～92歲，平均(71.1±12.9)歲。根據(jù)固定方式不同，將患者分為PCCP組(骨折采用PCCP固定)和空心螺釘組(骨折采用3枚空心螺釘固定)PCCP組共32例，男性11例，女性21例；年齡60～92歲，平均(73.1±13.8)歲；受傷原因?yàn)榈鴤?7例，車禍傷5例；外傷至手術(shù)時(shí)間2～4d，平均(2.5±0.8)d?？招穆葆斀M共36例，男性13例，女性23例；年齡60～81歲，平均(69.8±12.9)歲；受傷原因?yàn)榈鴤?0例，車禍傷6例；外傷至手術(shù)時(shí)間2～4d，平均(2.3±0.6)d。兩組患者術(shù)前年齡、性別、受傷原因及受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下手術(shù)，平臥于可透視的骨科牽引床上，閉合復(fù)位成功后手術(shù)。PCCP組：在C型臂透視下，以小轉(zhuǎn)子上緣為準(zhǔn)，于患肢外側(cè)向下做長約2 cm的切口，平行切開髂脛束，鈍性分離股外側(cè)肌。將安裝有瞄準(zhǔn)器的PCCP向遠(yuǎn)端插入，正位透視下顯示鋼板緊貼股骨并與其長軸平行，透視下調(diào)整鋼板高度，使股骨頸遠(yuǎn)端加壓螺釘位于股骨距切線上2～3 mm。固定定位針，以瞄準(zhǔn)器第2個(gè)垂直孔為中心做長為3～4 cm的切口，插入骨鉤，固定鋼板遠(yuǎn)端，正位透視下根據(jù)定位針再次確認(rèn)遠(yuǎn)端加壓螺釘?shù)奈恢?，?cè)位上則根據(jù)定位針的指向確認(rèn)該加壓螺釘?shù)奈恢?應(yīng)指向股骨頭中央)。分別擰入遠(yuǎn)端頭頸加壓螺釘、3枚股骨干螺釘及近端頭頸加壓螺釘。術(shù)畢，逐層縫合，包扎切口?？招募訅郝葆斀M：在C型臂透視下，在股骨大轉(zhuǎn)子下方做一個(gè)5～6 cm的縱形切口，將皮膚、皮下組織、闊筋膜和股外側(cè)肌依次切開，在透視及平行導(dǎo)向器引導(dǎo)下向股骨頸內(nèi)打入3枚呈三角形平行導(dǎo)針，正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位置佳后，測深確定螺釘長度，沿導(dǎo)針擰入3枚空心螺釘，螺釘尖端位于股骨頭軟骨下約5 mm。術(shù)畢，逐層縫合，包扎切口。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者切皮前約30 min靜脈使用頭孢唑林鈉2 g，術(shù)后再使用1 d。低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防深靜脈血栓。兩組患者術(shù)后處理方式相同，即術(shù)后1d鼓勵(lì)患者在助行器或雙拐下部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2～3個(gè)月根據(jù)復(fù)查X線片(骨折線模糊)及患者耐受情況逐漸完全負(fù)重?；颊叱鲈汉?，要求于術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月隨訪1次，以后每3個(gè)月隨訪1次。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能(采用Harris髖關(guān)節(jié)評分)以及完全負(fù)重時(shí)間。觀察兩組術(shù)后骨折不愈合、股骨頭壞死、退釘及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，切口均一期愈合，所有患者術(shù)后1～3 d拍X線片。兩組患者均獲隨訪，PCCP組隨訪時(shí)間為12～60個(gè)月，平均(27.8±11.8)個(gè)月，空心螺釘組隨訪時(shí)間為12～60個(gè)月，平均(25.7±13.9)個(gè)月，兩組患者隨訪時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。但PCCP組患者術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評分顯著高于空心螺釘組，而完全負(fù)重時(shí)間顯著短于空心螺釘組(P<0.05，見表1)。

至末次隨訪時(shí)，PCCP組無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，而空心螺釘組有6例(16.7%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中股骨頭壞死1例，髖內(nèi)翻2例，退釘3例，兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。

典型病例一為78歲男性患者，因跌傷致左髖部疼痛入院，診斷為左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型)，于傷后3d行PCCP內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后療效滿意(見圖1～3)。典型病例二為75歲男性患者，因跌傷致左髖部疼痛入院，診斷為左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型)，于傷后3d行3枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后療效滿意(見圖4～6)。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后資料比較

圖1 術(shù)前正位X線片示左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型) 圖2 術(shù)后正位X線片示骨折無移位，內(nèi)固定位置滿意 圖3 隨訪36個(gè)月時(shí)正位X線片示骨折愈合，無股骨頭壞死征象

圖4 術(shù)前正位X線片示左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型) 圖5 術(shù)后正位X線片示骨折無移位，內(nèi)固定位置滿意 圖6 隨訪28個(gè)月時(shí)正位X線片示骨折愈合，無股骨頭壞死征象

3 討 論

老年患者常合并骨質(zhì)疏松，其股骨頸骨折常因低能量損傷引起，對于移位型老年股骨頸骨折術(shù)后易繼發(fā)股骨頭壞死，因而大多數(shù)學(xué)者建議選用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[10-12]。但是，對于無移位型老年股骨頸骨折，多數(shù)學(xué)者建議行內(nèi)固定治療，既可以避免非手術(shù)治療長期臥床帶來的褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，又可以保留自己的關(guān)節(jié)[5]。近些年來，PCCP應(yīng)用于治療中青年移位型股骨頸骨折，取得了滿意的療效[6-9]。但在老年患者中，療效如何仍不清楚，因此本研究比較PCCP和空心螺釘在老年無移位型股骨頸骨折患者的療效，結(jié)果表明PCCP組患者術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于空心螺釘組，完全負(fù)重時(shí)間短于空心螺釘組，且術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于空心螺釘組，說明PCCP治療老年無移位型股骨頸骨折療效優(yōu)于空心螺釘。

理想的股骨頸骨折內(nèi)固定不僅能夠抵抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、剪切力，還需要軸向的壓應(yīng)力，這樣才能有利于骨折的愈合。PCCP是利用雙軸頭頸螺釘減少骨折端旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，促使其保持在某一個(gè)固定的角度，同時(shí)經(jīng)皮加壓鋼板固定可以有效的抵御周期性軸向和扭轉(zhuǎn)造成的復(fù)合應(yīng)力，生物力學(xué)穩(wěn)定性較好[13-14]。經(jīng)皮加壓鋼板遠(yuǎn)端呈現(xiàn)骨膜刀樣設(shè)計(jì)，鋼板更加容易插入，同時(shí)也可以避免骨膜剝離，頭頸主釘與鋼板設(shè)計(jì)為套筒式，因此螺釘與鋼板形成成角穩(wěn)定的同時(shí)，又可產(chǎn)生滑動(dòng)加壓作用，2枚頭頸螺釘具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)負(fù)荷能力[15]。有研究報(bào)道，在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中動(dòng)力髖螺釘能夠抵御2倍于多枚空心螺釘承受的應(yīng)力，從而更好的維持骨折的穩(wěn)定[16-17]。Brandt等[14]在人造骨和尸體骨進(jìn)行生物力學(xué)測試，結(jié)果表明PCCP能夠抵御近2倍于動(dòng)力髖螺釘所承受的周期軸向和扭轉(zhuǎn)的復(fù)合應(yīng)力。其次，PCCP頭頸螺釘具有滑動(dòng)加壓功能，術(shù)者能在術(shù)中加壓骨折端，患者術(shù)后負(fù)重后也會(huì)起到持續(xù)加壓的作用。由于PCCP存在生物力學(xué)上的優(yōu)勢，故PCCP治療患者完全負(fù)重時(shí)間較早，早期功能較好，以及總體并發(fā)癥發(fā)生率也較低。

PCCP也可微創(chuàng)置入，如研究顯示兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均相似。PCCP在置入時(shí)，所需皮膚切口較小，對于軟組織的剝離相對較少，骨折斷端復(fù)位時(shí)，無需對骨折斷端處的骨膜和軟組織進(jìn)行剝離，有利于骨折端血運(yùn)功能的恢復(fù)，促進(jìn)骨折愈合[6-9]，因此，PCCP也具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，且生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于空心螺釘。

綜上所述，PCCP與空心螺釘治療老年無移位股骨頸骨折，均可獲得滿意的臨床療效，但是前者具有早期功能好、完全負(fù)重早以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。