王安硈，王方，陳志堅，葛旻，周瀛梁，潘崢

(上海市第二人民醫(yī)院，上海 200011)

腕管綜合征是臨床最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征[1]，疾病癥狀較重或經(jīng)保守治療無效者常需手術治療。臨床用于治療腕管綜合征的手術方法很多，主要可歸為兩類，即開放直視下行腕管切開減壓和內(nèi)窺鏡輔助下腕管切開減壓術。我科于2013年1月至2015年9月收集58例單側(cè)腕管綜合征患者，其中30例行內(nèi)窺鏡輔助下腕管切開減壓術(endoscopic carpal tunnel release，ECTR)，28例行手掌部開放腕管切開減壓術(open carpal tunnel release，OCTR)，比較兩者療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共58例，ECTR組30例，OCTR組28例，均根據(jù)臨床表現(xiàn)及肌電圖檢查結果聯(lián)合確診。其中男16例，女42例；年齡39～68歲，平均(51.2±5.9)歲；病程3～24個月，平均(11.5±2.8)個月。兩組患者在年齡、性別、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。手術指證：a)確診后經(jīng)3個月的正規(guī)保守治療無效者；b)嚴重感覺異常影響日常生活者；c)出現(xiàn)大魚際肌肌無力或肌萎縮癥狀進行性加重者；d)肌電圖檢查報告腕至手運動神經(jīng)傳導速度減慢，潛伏期延長>4.5 ms，大魚際肌有纖顫電位或正尖波。

1.2 手術方法

1.2.1 手掌部開放腕管切開減壓術 對于OCTR組患者，自遠側(cè)腕橫紋起，掌部大魚際紋尺側(cè)5 mm左右向遠端作平行該紋長4～5 cm切口。縱行切開掌腱膜，顯露腕橫韌帶，從遠端向近端切開該韌帶，找到正中神經(jīng)后，于神經(jīng)尺側(cè)經(jīng)皮下向近端完全剪斷腕橫韌帶，包括腕橫韌帶近端約2 cm以上的腕掌側(cè)支持帶，行正中神經(jīng)外膜松解，并清掃部分增厚的滑膜。復方倍他米松+羅哌卡因混合液(1︰1)注入正中神經(jīng)外膜下及殘留的滑膜組織內(nèi)。

1.2.2 內(nèi)窺鏡輔助下腕管切開減壓術 ECTR組患者，于近側(cè)腕橫紋水平在掌長肌和尺側(cè)腕屈肌之間作1～1.5 cm切口。切開掌側(cè)支持帶，在掌長肌深層找到正中神經(jīng)。緊貼腕橫韌帶插入“U”形保護槽，在槽內(nèi)使用推刀割斷腕橫韌帶。推刀推進的最遠端約為被動屈曲手指后指尖與手掌的接觸點位置。再次使用內(nèi)窺鏡確認韌帶是否被完全切斷。復方倍他米松+羅哌卡因混合液(1︰1)注入正中神經(jīng)外膜下及滑膜組織內(nèi)。

1.3 術后評價 術后隨訪評價內(nèi)容包括傷口愈合情況、兩點辨別覺、手部麻痛等癥狀的術后改善情況(采用Kelly評價方法進行分級)、手墩柱部痛、術后并發(fā)癥(尺神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷、肌腱血管損傷等)、手術時間、住院時間、術后恢復工作時間等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

58例患者術后均獲隨訪，隨訪時間14～30個月，平均24.3個月。末次隨訪時所有患者手部麻痛、握力減退等癥狀獲得不同程度恢復。兩組Kelly評價、兩點辨別覺及術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。所有患者無傷口感染、神經(jīng)血管肌腱損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。ECTR組發(fā)生術后腕部腫脹1例，予患肢支具保護懸吊后腫脹消退。OCTR組發(fā)現(xiàn)手墩柱部痛4例，ECTR組發(fā)生1例。兩組患者切口長度、手術時間、住院時間和恢復工作時間比較見表2。末次隨訪時ECTR組患者滿意度為93.33%，OCTR組患者滿意度為85.71%。

表1 兩組患者術后療效隨訪比較(例)

表2 兩組患者的切口長度、手術時間、住院時間和恢復工作時間比較

典型病例一為53歲女性患者，右手橈側(cè)三指麻木10個月余入院。肌電圖示右正中神經(jīng)腕部卡壓電生理表現(xiàn)。在臂叢麻醉下行內(nèi)窺鏡輔助下腕管切開減壓術。術中內(nèi)窺鏡下影像學資料見圖1～2。

3 討 論

圖1 術中內(nèi)窺鏡下可見腕橫韌帶肥厚 圖2 術中內(nèi)窺鏡下切開腕橫韌帶后見正中神經(jīng)腫脹改變

腕管綜合征是由于正中神經(jīng)在腕部腕管通道水平受壓引起的周圍神經(jīng)卡壓性疾病。對重度腕管綜合征患者來說，傳統(tǒng)腕管切開松解、小切口腕管切開松解以及內(nèi)窺鏡下松解正中神經(jīng)都是常用和有效的治療方法[2]。自1933年Learmonth[3]首次正式報道以來，開放腕管切開減壓術(OCTR)就被確立為腕管綜合征手術治療的金標準。雖然OCTR是一種行之有效的手術方式，但仍有大量文獻報道其可能導致的并發(fā)癥[4]。這些并發(fā)癥包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、尺動脈、掌淺弓等腕部神經(jīng)血管結構損傷；腕部肌腱損傷；手墩柱部痛；瘢痕肥大及瘢痕痛等。而自1989年Chow[5]和Okutsu[6]分別報道了內(nèi)窺鏡輔助下腕管切開減壓術(ECTR)的兩種不同手術方法后，ECTR術漸漸開始被應用于臨床并獲得較好效果。

在本研究中，ECTR組與OCTR組比較，除了術后手墩柱部痛發(fā)生率較低外，在其他術后癥狀恢復程度以及并發(fā)癥發(fā)生率上并無明顯差異，這也與既往文獻報道結果相似[7-9]。徐祎等[8]認為ECTR術總體上可以獲得與開放性手術相當?shù)氖中g效果，并且在充分切開腕橫韌帶的同時可以避免同時切斷韌帶上方的肌肉、大小魚際間懸?guī)Ъ罢茰\筋膜，可以避免術后的手部握力下降。劉恒等[9]認為內(nèi)鏡下松解腕管最大的優(yōu)點即是避免了掌心瘢痕痛。熊小龍等[10]的研究雖然顯示ECTR組在疼痛緩解方面具有優(yōu)勢，但也指出疼痛指標的結果是根據(jù)患者的主觀反應來評價的，患者主觀因素影響太大。此外，本研究中ECTR組患者術后的滿意度要高于OCTR組，我們認為這是由于ECTR手術局部瘢痕較小，有些甚至可與腕橫紋重疊而被掩蓋，這與滿足了患者不斷增高的美觀要求及術后恢復工作時間相對更短有關。謝林等[11]在使用5.9 mm內(nèi)窺鏡進行腕管松解治療一組腕管綜合征患者并隨訪后同樣認為最大的優(yōu)勢在于手術切口較小?？偟膩碚f，兩種手術方法在術后癥狀恢復和并發(fā)癥發(fā)生率方面并無明顯優(yōu)劣，就目前而言，具體采用何種手術方法應結合醫(yī)生對手術方式的熟悉程度和患者的要求來決定。

ECTR手術的學習曲線相對較長。薈萃分析表明，早期經(jīng)驗不足可能是微創(chuàng)手術造成副損傷的主要原因[12]。但只要充分熟悉腕部重要神經(jīng)血管等解剖結構的走行，并注意一些操作要點，也可保證足夠的手術安全性。在ECTR手術中，除了使用“U”形保護槽進行分隔保護外，我們建議在正中神經(jīng)尺側(cè)進行推刀切割腕橫韌帶操作，這樣可以避免損傷由正中神經(jīng)橈側(cè)分出的掌皮支。但值得注意的是，為了避免正中神經(jīng)損傷，ECTR術中術者常常會過分將手術操作區(qū)域靠近尺側(cè)，卻忽略了尺神經(jīng)血管束損傷的可能，這也是最常見的引起ECTR術手術并發(fā)癥的原因。筆者結合自身操作經(jīng)驗，總結以下幾點方法幫助減少尺神經(jīng)血管束損傷風險：a)觸摸患側(cè)鉤骨鉤，在其橈側(cè)進行手術操作；b)在使用止血帶前捫及尺動脈搏動位置并標記，在其橈側(cè)進行操作；c)時刻注意保持切割方向與前臂至腕掌部的長軸方向保持一致，這樣在避免切割方向過于尺偏損傷尺神經(jīng)血管束的同時也減少了腕掌部肌腱切割傷的風險。

由于ECTR手術是在相對非直視環(huán)境下進行手術操作，所以存在一些手術禁忌證：a)局部占位，如局部腫瘤，囊腫等；b)局部解剖結構改變，如存在腕關節(jié)骨折病史或神經(jīng)肌腱移位手術史等；c)先天性關節(jié)畸形或者各種原因?qū)е碌耐箨P節(jié)背伸受限。此外，風濕性關節(jié)炎患者由于可能存在局部滑膜增生，影響手術視野，也是手術相對禁忌證，對于關節(jié)鏡操作尚不嫻熟的外科醫(yī)生，我們建議行開放手術，其優(yōu)點是可在打開腕管松解神經(jīng)的同時行滑膜清掃。但有豐富關節(jié)鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)生可在仔細操作下完成手術，對于他們來說，糖尿病，肥胖患者也不再是手術禁忌。