汪貴忠，趙勝，許恩文，歐陽星文，方昱，成威，趙文強

急性心肌梗死是臨床常見心血管疾病之一，主要指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、局部血栓形成造成冠狀動脈急性閉塞、血流中斷等而導(dǎo)致的急性心肌壞死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［1-2］。早期完全、迅速、持久地開通梗死相關(guān)動脈并恢復(fù)心肌灌注對挽救瀕死心肌細(xì)胞、改善患者預(yù)后具有重要意義。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是臨床治療急性心肌梗死常用的手段之一，可早期開通閉塞血管、恢復(fù)心肌灌注，有助于延緩疾病進(jìn)展、降低患者病死率［3］，但由于冠狀動脈內(nèi)血栓或支架內(nèi)血栓形成及斑塊脫落等而易導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，造成慢復(fù)流甚至無復(fù)流等，從而影響PCI治療效果［4-5］。重組人尿激酶原是一種新型纖溶酶原激活劑，可有效減少PCI中冠狀動脈內(nèi)血栓或支架內(nèi)血栓形成［6］，但目前關(guān)于重組人尿激酶原在急性心肌梗死患者PCI中應(yīng)用效果的隨機對照研究較少。本研究旨在探討重組人尿激酶原冠狀動脈內(nèi)注射對行PCI的急性心肌梗死患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2017年在安徽省第二人民醫(yī)院行PCI的急性心肌梗死患者58例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［7］中的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重、持續(xù)性胸痛表現(xiàn)，胸痛持續(xù)時間≥30 min且無緩解；（2）發(fā)病至PCI時間≤12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個月內(nèi)有出血史、創(chuàng)傷史、內(nèi)臟手術(shù)史、腦出血史者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病、活動性消化道潰瘍、嚴(yán)重肝腎功能障礙、顱內(nèi)腫瘤者；（3）伴有難以控制的高血壓者〔收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕；（4）有出血傾向或合并出血性疾病者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）對本研究所用藥物過敏者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組（n=30）和觀察組（n=28）。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至PCI時間、心肌梗死部位、合并癥、吸煙率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)安徽省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括給予阿司匹林（拜爾醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20120236）300 mg、替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130020）180 mg、阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051408）20 mg，均為口服；PCI前給予肝素（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022051）100 U/kg靜脈推注。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組患者在導(dǎo)絲或球囊通過梗死相關(guān)動脈后將注射用重組人尿激酶原（商品名：普佑克，天津天士力藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20110003）10 mg+0.9%氯化鈉溶液10 ml注入冠狀動脈。兩組患者PCI后均給予常規(guī)處理，包括心電、血壓監(jiān)護(hù)，給予阿司匹林100 mg/次，1次/d，口服；替格瑞洛90 mg/次，2次/d，或氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000542）75 mg/次，1次/d，口服；阿托伐他汀鈣20 mg/次，1次/d，口服；同時根據(jù)患者情況給予低分子肝素、硝酸酯類藥物等，連續(xù)用藥5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 TIMI血流分級及校正的TIMI血流幀數(shù)計數(shù)（CTFC） 比較兩組患者PCI后TIMI血流分級，TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)：血管遠(yuǎn)端無前向血流為0級（無灌注），造影劑部分通過閉塞部位但不能充盈遠(yuǎn)端血管為1級（滲透而無灌注），造影劑可完全充盈遠(yuǎn)端血管但造影劑充盈及清除速度較慢為2級（部分灌注），造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管且清除速度正常為3級（完全灌注）。CTFC即第1幀和最末幀之間的幀數(shù)，第1幀定義為造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動脈起始部并接觸冠狀動脈血管壁兩側(cè)、能見到造影劑開始前向運動；最末幀定義為造影劑進(jìn)入遠(yuǎn)端血管并使特定的解剖標(biāo)志顯影，其中左前降支（LAD）的解剖標(biāo)志是遠(yuǎn)端心尖處，左回旋支（LCX）的解剖標(biāo)志是包括病變部位在內(nèi)的最遠(yuǎn)端鈍緣支分叉，右冠狀動脈（RCA）的解剖標(biāo)志是左室后支遠(yuǎn)端。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 心功能指標(biāo) 采用GE vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組患者PCI前、PCI后1周心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張早期與晚期充盈峰速度比值（E/A比值）。

1.3.3 出血事件及主要不良心血管事件 記錄兩組患者PCI后1個月內(nèi)出血事件及主要不良心血管事件發(fā)生情況，其中出血事件包括鼻黏膜出血、牙齦出血、泌尿道出血、消化道出血及腦出血；主要不良心血管事件包括低血壓、再發(fā)心肌梗死、心絞痛、腦卒中、再次血運重建及死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x± s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI血流分級及CTFC 觀察組患者PCI后TIMI血流分級優(yōu)于對照組，CTFC低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 心功能指標(biāo) PCI前兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD、E/A比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PCI后1周兩組患者LVEDD、LVESD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組患者LVEF、E/A比值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 出血事件 對照組患者PCI后1個月內(nèi)出血事件發(fā)生率為20.0%，觀察組為14.3%。兩組患者出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.043，P=0.835，見表4）。

2.4 主要不良心血管事件 兩組患者PCI后1個月內(nèi)無一例死亡，觀察組患者主要不良心血管事件發(fā)生率（14.4%）低于對照組（40.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.794，P=0.029，見表5）。

表2 兩組患者PCI后TIMI血流分級及CTFC比較Table 2 Comparison of TIMI blood flow grade and CTFC between the two groups after PCI

表4 兩組患者PCI后1個月內(nèi)出血事件發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of hemorrhagic events in the two groups within one month after PCI

表5 兩組患者PCI后1個月內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生情況〔n（%）〕Table 5 Incidence of major adverse cardiovascular events in the two groups within one month after PCI

3 討論

PCI可早期開通急性心肌梗死患者梗死相關(guān)動脈、恢復(fù)冠狀動脈前向血流［8-9］，但有部分患者PCI后心肌難以得到有效、充分灌注，并由于冠狀動脈無復(fù)流、痙攣、血栓形成等而造成冠狀動脈前向血流降低，是臨床亟須解決的問題之一［10］。冠狀動脈無復(fù)流主要指造影顯示“罪犯”血管未出現(xiàn)前向血流或血流速度較慢，其發(fā)生率為5%～25%，且急診PCI后冠狀動脈無復(fù)流發(fā)生率較高。研究表明，冠狀動脈無復(fù)流可增加再發(fā)心絞痛、腦卒中、猝死等主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［11］。

表3 兩組患者PCI前后心功能指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function index between the two groups before PCI and 1 week after PCI

重組人尿激酶原是我國研發(fā)的第三代溶栓類藥物，對纖維蛋白親和力極高，且具有酶和酶原雙重作用，一方面可在激肽酶等作用下迅速裂解而形成雙鏈尿激酶分子，另一方面能被凝血酶切開后生成與尿激酶原相似的雙鏈分子［12-13］。WANG等［14］研究表明，重組人尿激酶原在血漿中有一定惰性，通過靜脈給藥可迅速到達(dá)血栓部位并裂解血栓，其催化活性約是普通尿激酶的200～400倍。

李晨曦等［15］研究指出，重組人尿激酶原可有效提高行急診PCI的急性心肌梗死患者血管完全再通率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PCI后TIMI血流分級優(yōu)于對照組，CTFC低于對照組，表明重組人尿激酶原冠狀動脈內(nèi)注射可有效促進(jìn)急性心肌梗死患者PCI后冠狀動脈血流恢復(fù)，分析其作用機制可能為：重組人尿激酶原被激肽酶等激活后與Y/E片段結(jié)合而促進(jìn)血栓溶解，激活纖溶酶并促進(jìn)血栓周圍尿激酶原向尿激酶轉(zhuǎn)化，繼而大量激活附著于血栓上的纖溶酶原，促進(jìn)血栓迅速溶解、冠狀動脈血流恢復(fù)，同時冠狀動脈內(nèi)給藥還可直接作用于閉塞血管，有利于提高藥物利用度。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者PCI前LVEF、LVEDD、LVESD、E/A比 值 及 PCI后 1周 LVEDD、LVESD間無差異，而PCI后1周觀察組患者LVEF、E/A比值高于對照組，表明重組人尿激酶原冠狀動脈內(nèi)注射可在一定程度上改善急性心肌梗死患者PCI后心功能，與RAHME等［16］研究結(jié)果相符。魏莉娜［17］研究指出，重組人尿激酶原的藥效發(fā)揮過程為先緩慢后急速增強，有利于降低出血風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，兩組患者PCI后1個月內(nèi)出血事件發(fā)生率間無差異，表明重組人尿激酶原冠狀動脈內(nèi)注射在行PCI的急性心肌梗死患者中的安全性較高，分析其原因主要與重組人尿激酶原的溶栓作用具有高度特異性、專一性、無抗原性及對血栓中纖溶酶原選擇性較高且?guī)缀醪挥绊懻＠w溶酶原等有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者PCI后1個月內(nèi)無一例死亡，觀察組患者主要不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，表明重組人尿激酶原冠狀動脈內(nèi)注射有利于改善行PCI的急性心肌梗死患者預(yù)后。

綜上所述，重組人尿激酶原冠狀動脈內(nèi)注射可有效促進(jìn)急性心肌梗死患者PCI后冠狀動脈血流恢復(fù)，在一定程度上改善患者心功能及預(yù)后，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用；但本研究樣本量較小，觀察時間較短，重組人尿激酶原冠狀動脈內(nèi)注射對行PCI的急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響等仍有待擴大樣本量進(jìn)一步研究證實。

作者貢獻(xiàn)：汪貴忠、趙文強進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果的分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；汪貴忠、趙勝、許恩文、歐陽星文、方昱、成威、趙文強進(jìn)行研究的實施與可行性分析；汪貴忠進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理及統(tǒng)計學(xué)處理，負(fù)責(zé)撰寫論文。

本文無利益沖突。