胡丹丹，何俊，丁渝權，徐景，朱海穎

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種臨床常見的慢性氣道炎性疾病，以不完全可逆氣流持續(xù)受限為主要特征，可引發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥等，累及肝腎功能、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，繼而造成患者肺功能下降、勞動能力及日常生活活動能力受限、認知功能降低［1-2］。肺康復訓練是目前COPD患者臨床標準治療內(nèi)容之一，可有效減輕患者呼吸困難癥狀、延緩肺功能下降等，其是一個漫長而艱辛的過程，需患者長期、積極有效地配合，但老年COPD患者尤其是并發(fā)輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）者由于對事物的認識、理解能力下降而常導致肺康復訓練效果不佳［3］。近年來，隨著微電子、通信及計算機等技術飛速發(fā)展，以多傳感器信息融合、交互式3D動態(tài)影像和實體動作為特點的虛擬現(xiàn)實技術在解剖學、精神醫(yī)學、康復訓練等領域逐漸運用，不僅突破了傳統(tǒng)治療模式的局限，同時也帶給患者最為真實的視覺和思維體驗［4］。本研究旨在分析虛擬現(xiàn)實技術在老年COPD并MCI患者肺康復訓練中的應用效果，為提高患者肺康復訓練效果提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）COPD穩(wěn)定期；（2）年齡65～80歲；（3）COPD嚴重程度分級為中度或重度，其中中度指50%≤第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比＜80%，重度指30%≤FEV1占預計值的百分比＜50%；（4）能配合完成本研究中各項檢查、測試；（5）既往未接受過肺康復訓練。排除標準：（1）蒙特利爾認知功能評估量表［5］（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分≥ 26 分；（2）伴有重度肺動脈高壓、阻塞性睡眠呼吸障礙、心理障礙、阿爾茨海默病等；（3）伴有不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌炎、急性心肌梗死、肌肉骨骼及其他軀體疾?。唬?）有惡性腫瘤、精神障礙史或存在溝通障礙。

1.2 一般資料 選取2017年1月—2018年2月常州市德安醫(yī)院收治的老年COPD并MCI患者60例，均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［6］中的COPD診斷標準，且MoCA評分為19～25分。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組與研究組，每組30例。對照組患者中男23例，女7例；年齡65～80歲，平均年齡（74.6±5.3）歲；COPD嚴重程度分級：中度20例，重度10例。研究組患者中男24例，女6例；年齡65～80歲，平均年齡（73.6±6.3）歲；COPD嚴重程度分級：中度18例，重度12例。兩組患者性別（χ2=0.098，P=0.754）、年齡（t=0.665，P=0.509）、COPD嚴重程度分級（χ2=0.287，P=0.592）比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 方法 兩組患者入院后均予以去痰、擴張支氣管及吸入糖皮質(zhì)激素等常規(guī)藥物治療，并進行健康教育及呼吸肌訓練，其中健康教育內(nèi)容包括講解COPD相關知識、強調(diào)肺康復訓練意義、指導患者戒煙及合理攝入營養(yǎng)物質(zhì)等；呼吸肌訓練方法如下：患者取直立坐位或仰臥位，全身心放松，將一只手平放在腹部，另一只手放在胸部，閉緊嘴唇，用鼻進行緩慢吸氣以使放在腹部的手隨著腹部吸氣而上抬，隨后以吹口哨嘴型縮唇緩慢地呼氣以使放在腹部的手隨著呼氣而下沉，注意放在胸部的手在整個吸氣、呼氣過程中保持不動，30 min/次，1次/d，5次/周，持續(xù)訓練12周。（1）對照組患者在上述治療基礎上進行常規(guī)肺康復訓練：采取雙臂上舉、側(cè)舉及繞圈方式進行上肢訓練，采取步行進行下肢訓練，1次/d，初始訓練時間為5 min/次，后逐漸增至15 min/次。（2）研究組患者利用BioMaster虛擬情景互動康復訓練系統(tǒng)進行肺康復訓練，其中上肢訓練由患者自行選擇感興趣的家務活動類、廚房料理類等情景進行模擬，下肢訓練選擇騎車模擬，1次/d，初始訓練時間為5 min/次，后根據(jù)患者訓練耐受情況逐步延長至15 min/次。兩組患者均持續(xù)訓練12周。

1.4 觀察指標

1.4.1 肺功能指標 采用肺功能儀檢測兩組患者訓練前及訓練后4周、8周、12周肺功能指標，計算FEV1占預計值的百分比、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

1.4.2 6分鐘步行距離 兩組患者分別于訓練前、訓練后12周進行6分鐘步行試驗：在室內(nèi)平直、堅硬且長度超過25 m的走廊或者過道內(nèi)標記起點、終點、掉轉(zhuǎn)方向等標志，每3 m標注醒目標記，囑患者以自身最大速度步行并給予標準式鼓勵話語，試驗結(jié)束后測量患者6分鐘步行距離。

1.4.3 COPD評估測試（COPD Assessment Test，CAT）評分采用CAT評價兩組患者訓練前、訓練后12周呼吸困難癥狀嚴重程度，包括胸悶、咳痰、咳嗽、精力、睡眠、情緒、運動能力及對日常生活的影響共8個項目，每項評分為0～5分，總分0～40分；CAT評分越高表明呼吸困難癥狀越嚴重。

1.4.4 MoCA評分 采用MoCA評價兩組患者訓練前、訓練后12周認知功能，包括注意力、集中力、執(zhí)行能力、語言、記憶力、計算力等維度，滿分30分，評分越低提示認知功能越差。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；重復測量數(shù)據(jù)分析采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標 時間與方法在FEV1占預計值的百分比、FEV1/FVC上存在交互作用（P＜0.05）；時間和方法在FEV1占預計值的百分比、FEV1/FVC上主效應顯著（P＜0.05）；研究組患者訓練后8周FEV1占預計值的百分比及訓練后12周FEV1占預計值的百分比、FEV1/FVC高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 6分鐘步行距離及CAT評分、MoCA評分 訓練前兩組患者6分鐘步行距離及CAT評分、MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；訓練后12周研究組患者6分鐘步行距離長于對照組，CAT評分低于對照組，MoCA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

3 討論

COPD是臨床常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，發(fā)病率、致殘率及致死率均較高，居全世界范圍內(nèi)居民因病死亡原因第四位，是世界性公共衛(wèi)生問題之一；據(jù)統(tǒng)計，我國每年因COPD及其并發(fā)癥而死亡的患者超過40萬［7］。近年來，COPD的治療已不僅局限于急性加重期的救治，越來越多的臨床工作者開始關注COPD穩(wěn)定期的肺康復訓練，并希望通過有效的肺康復訓練而最大限度地改善COPD患者肺功能，提高患者生活質(zhì)量，降低患者勞動與日常生活活動受限程度。美國胸科協(xié)會與歐洲呼吸協(xié)會指出，長期有效的肺康復訓練可以穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)COPD患者病理生理改變及心理改變，讓患者得到最佳的功能恢復［8］。

目前，運動訓練仍是肺康復訓練的核心內(nèi)容，一方面需要患者具有良好的配合度及耐受性，另一方面還需要患者具有良好的執(zhí)行力、注意力、學習能力等以確保運動訓練的有效性［9-10］，但老年COPD患者易受年齡、文化程度、家庭支持等因素影響而導致運動訓練依從性不佳；此外，運動訓練的單調(diào)性也使老年COPD患者長期堅持的興趣不高，加之認知功能降低或MCI影響，造成老年COPD患者運動訓練效果不佳。ANTONELLI-INCALZI等［11］研究結(jié)果顯示，COPD患者MCI發(fā)生率約為10.4%；OZYEMISCI-TASKIRAN等［12］研究結(jié)果顯示，COPD穩(wěn)定期患者MCI發(fā)生率約為8.8%，COPD急性加重期患者MCI發(fā)生率約為22.6%；還有研究結(jié)果顯示，可能只有3%的COPD患者認知功能正常［13］。因此，如何確保及維持老年COPD及并MCI患者的運動訓練效果成為肺康復訓練的難題之一。

目前，老年COPD患者肺康復訓練方案較多也較為成熟，但老年COPD并MCI患者的肺康復訓練方案尚缺乏針對性；臨床主要通過積極治療原發(fā)病、預防并發(fā)癥、控制病情進展等進行干預。有研究表明，長期氧療可有效改善老年COPD患者認知功能［14］，但也有研究結(jié)果顯示長期氧療對老年COPD患者認知功能的改善作用有限［15］。因此，仍需積極探索有針對性的老年COPD并MCI患者的肺康復訓練方案。

現(xiàn)階段，虛擬現(xiàn)實技術已在醫(yī)學多個領域中逐漸應用并在康復醫(yī)學領域顯示出較大的優(yōu)越性，但多集中于腦卒中與脊髓損傷后肢體功能康復方面，關于其在COPD患者肺康復訓練中的應用研究報道較少。BioMaster虛擬情景互動康復訓練系統(tǒng)具有多源信息融合匯總、交互式3D動態(tài)實景及實體實際動作等優(yōu)勢，進行肺康復訓練時可使患者進入預設的虛擬場景并通過親身體驗、實時感知而獲得真實的視覺、聽覺感受［16-17］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者訓練后8周FEV1占預計值的百分比及訓練后12周FEV1占預計值的百分比、FEV1/FVC高于對照組，訓練后12周研究組患者6分鐘步行距離長于對照組、CAT評分低于對照組、MoCA評分高于對照組，表明虛擬現(xiàn)實技術在老年COPD并MCI患者肺康復訓練中的應用效果良好，可有效改善患者肺功能、認知功能及運動耐量，減輕呼吸困難癥狀，分析其原因主要包括以下兩個方面：（1）虛擬現(xiàn)實技術增加了肺康復訓練趣味性，同時操作難度、虛擬場景可進行個體化調(diào)節(jié)，有利于調(diào)動老年COPD并MCI患者堅持肺康復訓練的積極性與主動性；（2）虛擬現(xiàn)實技術同時調(diào)動患者思維、記憶與注意力，有利于緩解患者緊張、疲勞，改善認知功能。

表1 兩組患者訓練前及訓練后4、8、12周肺功能指標比較（x±s，%）Table 1 Comparison of index of pulmonary function before training，4，8 and 12 weeks after training

表2 兩組患者訓練前、訓練后12周6分鐘步行距離及CAT評分、MoCA評分比較（x±s）Table 2 Comparison of 6-minute walking distance，CAT score and MoCA score between the two groups before training and 12 weeks after training

綜上所述，虛擬現(xiàn)實技術在老年COPD并MCI患者肺康復訓練中的應用效果良好，可有效改善患者肺功能、認知功能及運動耐量，減輕呼吸困難癥狀；但本研究樣本量較小，且未納入年齡＞80歲、中重度認知障礙患者，因此研究結(jié)果及結(jié)論仍需今后進行大樣本量、多中心、遠期隨訪研究進一步證實。