齊冬，楊佳，陳葵

慢性主觀性頭暈（CSD）是慢性頭暈的一種，本質(zhì)上是前庭功能障礙與精神性疾病間的交互反應(yīng)而導(dǎo)致的一種病態(tài)性代償［1］，其主要臨床表現(xiàn)為主觀不平衡感、復(fù)雜視覺(jué)刺激耐受性差、活動(dòng)性前庭功能障礙等［2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示CSD占門診頭暈患者的10%左右，女性患者是男性患者的2倍左右［3-4］。CSD患者常伴有焦慮情緒，影響患者的生活質(zhì)量，一些患者甚至無(wú)法進(jìn)行正常的日常生活［5-6］。頭暈與焦慮是雙向的，焦慮患者具有較高的前庭功能障礙發(fā)病率，而前庭功能障礙患者也具有較高的焦慮發(fā)病率［7-8］。5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）為治療焦慮、抑郁致頭暈的常見(jiàn)藥物，但是并非所有患者獲益。前庭康復(fù)訓(xùn)練是中樞、周圍性眩暈和平衡障礙患者重要而有效的治療方法，目前被用于治療CSD［9］。認(rèn)知行為療法主要通過(guò)心理行為干預(yù)而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)水平，降低患者焦慮情緒，改善高度緊張的主觀心理應(yīng)激狀態(tài)，提高患者自我調(diào)節(jié)能力［10-11］。本研究旨在探討藥物聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知行為療法治療CSD伴發(fā)焦慮的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月—2017年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治的CSD伴發(fā)焦慮患者120例，均符合CSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12-13］，并根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為對(duì)照組與觀察組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲，性別不限，初中及以上文化程度；（2）研究前3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)任何精神類藥物及抗頭暈藥物；（3）血壓正常，血常規(guī)、心電圖、電測(cè)聽(tīng)、磁共振血管成像、頭頸部血管多普勒超聲及前庭功能等檢查均無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦器質(zhì)性疾病，如癡呆、癲癇、腦卒中等；（2）嚴(yán)重軀體疾病，如嚴(yán)重頸部疾病、心力衰竭、腎功能不全、嚴(yán)重出血性疾病、惡性腫瘤等；（3）重性精神疾病，如精神分裂癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙等；（4）活動(dòng)性神經(jīng)耳科疾病，如前庭神經(jīng)炎、良性位置性眩暈、后循環(huán)缺血等；（5）有藥物、酒精依賴或?yàn)E用史；（6）妊娠期或哺乳期婦女。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、頭暈持續(xù)時(shí)間、頭暈發(fā)生頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。所有患者簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)藥物治療，即艾司西酞普蘭片（西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：160921109）10 mg，口服，1次/d。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予前庭康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知行為療法治療，具體如下，（1）前庭康復(fù)訓(xùn)練：①臥位，頭右轉(zhuǎn)45°，盯住固定目標(biāo)，上下點(diǎn)頭，先睜眼后閉眼，先慢后快；②坐位，盯住固定目標(biāo)，左右搖頭，先睜眼后閉眼，先慢后快；③站位，睜眼走10～15步，然后閉眼，頭部上下左右運(yùn)動(dòng)。第1次訓(xùn)練由醫(yī)師指導(dǎo)完成，訓(xùn)練中需有人陪同，每次訓(xùn)練10 min，3次/d。（2）認(rèn)知行為療法：由本院專業(yè)心理醫(yī)師向患者提供一些積極的暗示來(lái)實(shí)施心理干預(yù)，主要內(nèi)容包括獲取患者的信任，鼓勵(lì)患者傾訴，使患者對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療有正確的認(rèn)識(shí)，從而改變患者已形成的病態(tài)心理防衛(wèi)機(jī)制。40 min/次，2次/周。兩組患者均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后頭暈、焦慮等癥狀明顯減輕，能正常生活或工作為顯效；治療后頭暈、焦慮等癥狀有所減輕，時(shí)作時(shí)止，不影響正常生活或工作為有效；治療后頭暈、焦慮等癥狀嚴(yán)重，不能起身，需臥床休息為無(wú)效。（2）比較兩組患者治療前后醫(yī)院焦慮/抑郁量表中焦慮評(píng)分，≥6分提示焦慮程度較重。（3）采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）［14］評(píng)價(jià)兩組患者治療后生活質(zhì)量，包括生理維度、環(huán)境維度、心理維度、社會(huì)關(guān)系維度，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。（4）觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-2.122，P=0.033，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 焦慮評(píng)分 治療前兩組患者焦慮評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組患者焦慮評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。2.3 SF-36評(píng)分 治療后觀察組患者生理維度、環(huán)境維度、心理維度、社會(huì)關(guān)系維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表3 兩組患者治療前后焦慮評(píng)分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of anxiety score between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療后SF-36評(píng)分比較（x±s，分）Table 4 Comparison of SF-36 score between the two groups after treatment

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

CSD患者長(zhǎng)期存在慢性頭暈且不伴有旋轉(zhuǎn)感，對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激十分敏感，不能耐受復(fù)雜的視覺(jué)刺激［15］，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［16］。長(zhǎng)期頭暈會(huì)導(dǎo)致患者更加焦慮，加之用藥的不規(guī)律性，進(jìn)而加重頭暈癥狀，形成惡性循環(huán)［17］。

目前SSRIs是治療CSD的一線藥物，艾司西酞普蘭具有提高去甲腎上腺素能遞質(zhì)系統(tǒng)和5-羥色胺受體1介導(dǎo)的5-羥色胺能遞質(zhì)系統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)的雙重作用，故既治療頭暈又抗焦慮［18］。認(rèn)知行為療法主要是通過(guò)心理行為干預(yù)進(jìn)行治療，通過(guò)降低交感神經(jīng)的活動(dòng)而改善患者高度緊張的心理應(yīng)激狀態(tài)，提高自我調(diào)節(jié)能力［19］。前庭康復(fù)訓(xùn)練主要通過(guò)促進(jìn)外周或中樞前庭缺失的代償，以扭轉(zhuǎn)患者因經(jīng)典條件反射所致的運(yùn)動(dòng)刺激高敏狀態(tài)［20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者治療期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；治療后觀察組患者焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，表明藥物聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知行為療法可提高CSD伴發(fā)焦慮患者的臨床療效，改善患者焦慮情緒，與既往國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果基本一致［6，11，21］。

頭暈常由短暫的軀體疾病或焦慮所誘發(fā)，但誘發(fā)事件消除后頭暈和不平衡感仍繼續(xù)存在［22-23］。對(duì)CSD患者進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練與認(rèn)知行為療法不僅可以指導(dǎo)患者合理用藥，還可以幫助患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，以減少患者因患病產(chǎn)生的負(fù)面情緒［24］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者生理維度、環(huán)境維度、心理維度、社會(huì)關(guān)系維度評(píng)分高于對(duì)照組，提示藥物聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知行為療法可有效改善CSD伴發(fā)焦慮患者生活質(zhì)量，分析其機(jī)制可能為前庭康復(fù)訓(xùn)練本身可誘發(fā)眩暈或使頭暈癥狀加重，但加快前庭代償反復(fù)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式，能促進(jìn)前庭代償和前庭習(xí)慣的產(chǎn)生，逐漸形成較完全的代償，緩解患者臨床癥狀，從而改善患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量［25-26］。

綜上所述，藥物聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知行為療法通過(guò)心理疏導(dǎo)消除患者心理障礙、使患者積極主動(dòng)參與、增強(qiáng)患者康復(fù)信心等，可有效提高CSD伴發(fā)焦慮患者臨床療效，改善患者焦慮情緒，提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。