術(shù)后惡心嘔吐(post operative nausea and vomiting,PONV)是手術(shù)后常見并發(fā)癥,其能夠?qū)Σ∪说娘嬎瓦M食產(chǎn)生嚴重影響,且可導致病人發(fā)生反流和誤吸,嚴重者可導致切口開裂,還會導致病人發(fā)生電解質(zhì)、水及酸堿平衡失調(diào),延長住院時間,顯著降低病人住院的滿意度[1-3]。

近年來腹腔鏡手術(shù)不斷發(fā)展和進步,由于腹腔鏡手術(shù)具有切口小及恢復(fù)快等多種優(yōu)勢,已經(jīng)成為病人行子宮切除術(shù)的首選。女性及腔鏡手術(shù)等已被證實是病人PONV發(fā)生的危險因素[4-5]。伴隨著麻醉醫(yī)生對PONV的重視,大多會在術(shù)中預(yù)防性給予止吐藥。本研究旨在分析預(yù)防性給予止吐藥的腹腔鏡下子宮切除老年病人PONV的發(fā)生情況及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年10月至2017年10月在南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的老年病人248例為研究對象,所有病人的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級,年齡60～78歲,平均(68.56±15.46)歲,體質(zhì)量44～81 kg,平均(60.13±14.25)kg。此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施,所有病人均知情同意,所有病人術(shù)前均未使用止吐藥,排除合并耳蝸及中樞系統(tǒng)病變等可能引起惡心嘔吐的病人。

1.2 麻醉方法 在病人進入手術(shù)室后連接Philips Intellivue MP50型監(jiān)護儀,監(jiān)測病人的血壓、心率、脈氧飽和度、心電圖及呼氣末二氧化碳分壓等生命體征,開放病人的靜脈通路,在全身麻醉后,建立二氧化碳人工氣腹行腹腔鏡下子宮切除術(shù)。全憑靜脈麻醉病人的麻醉誘導方法:丙泊酚2 mg/kg+維庫溴銨0.1mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg,建立人工氣道后連接歐美達麻醉機;麻醉維持方法:丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10μg/(kg·h)及維庫溴銨0.1 mg/(kg·h)。靜吸復(fù)合麻醉病人的麻醉誘導和麻醉維持期用藥和全憑靜脈麻醉病人的用藥相同,靜吸復(fù)合麻醉病人僅在麻醉維持期加用濃度為1%～2%的七氟烷。所有病人在手術(shù)結(jié)束前20 min,給予托烷司瓊5 mg靜滴,預(yù)防PONV的發(fā)生。病人的潮氣量為6～10 mL/kg,呼吸頻率為12～16次/min,氧流量為2 L/min。術(shù)中根據(jù)病人的生命體征情況調(diào)整藥物用量和呼吸機參數(shù),手術(shù)結(jié)束后送入麻醉復(fù)蘇室(PACU)進行復(fù)蘇,待病人蘇醒結(jié)束后由麻醉醫(yī)生護送病人返回病房。

1.3 研究方法 對所有病人的相關(guān)臨床資料進行回顧性分析,包含病人的年齡、吸煙史、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、二氧化碳氣腹時間、PONV史、術(shù)前焦慮情況(術(shù)前24 h HAMA 評分≥14 分為術(shù)前焦慮[6])、術(shù)前抑郁情況(術(shù)前24 h HAMD評分≥17分為術(shù)前抑郁[6])、麻醉方式、二氧化碳氣腹壓力、術(shù)畢使用新斯的明情況和術(shù)中血壓情況。

1.4 PONV診斷標準 評價術(shù)后24 h內(nèi)病人的惡心嘔吐發(fā)生情況,PONV的診斷結(jié)合術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見(2012)[7]中的相關(guān)標準,病人PONV情況的評價參考視覺模擬評分法(VAS):在紙上畫一條長10 cm橫線,一端為0(沒有惡心嘔吐),一端為10(不能忍受的惡心嘔吐),從0～10 cm表示病人的惡心嘔吐程度不斷增加,視覺評分≥2分的病人診斷為PONV病人[8]。

2 結(jié)果

2.1 病人PONV的發(fā)生情況 248例預(yù)防性給予止吐藥的腹腔鏡下子宮切除老年病人中,共有78例病人發(fā)生PONV,其PONV的發(fā)生率為31.45%。

2.2 影響病人PONV發(fā)生的相關(guān)因素分析 非PONV組與PONV組在有吸煙史、BMI≥25、二氧化碳氣腹時間、有PONV史、術(shù)前焦慮、麻醉方式、二氧化碳氣腹壓力、術(shù)畢使用新斯的明和術(shù)中出現(xiàn)收縮壓<80 mmHg等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而年齡及術(shù)前抑郁等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 影響病人術(shù)后PONV發(fā)生的相關(guān)因素分析

2.3 影響病人PONV發(fā)生的多因素Logistic分析 分析顯示,BMI≥25、二氧化碳氣腹時間≥120 min、有PONV史、術(shù)前焦慮、靜吸復(fù)合麻醉、二氧化碳氣腹壓力≥14 mmHg及術(shù)中出現(xiàn)收縮壓<80 mmHg是導致預(yù)防性給予止吐藥的腹腔鏡下子宮切除老年病人PONV發(fā)生的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 影響病人術(shù)后PONV發(fā)生的多因素Logistic分析

3 討論

PONV是行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的病人術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一,已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視[9],托烷司瓊是常見的5-羥色胺拮抗劑類藥物,其能夠顯著降低PONV的發(fā)生率。彭釗等[10]通過對未預(yù)防性給予止吐藥的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),其PONV的發(fā)生率為44.8%,鄭俊奕等[11]通過對未預(yù)防性給予止吐藥的婦科腹腔鏡手術(shù)病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),其PONV的發(fā)生率為39.3%。本研究中,雖然在術(shù)中預(yù)防性使用了止吐藥,腹腔鏡下子宮切除老年病人的PONV的發(fā)生率仍高達31.45%。

BMI較高的肥胖病人,其脂肪比例相對較高,而大多數(shù)麻醉藥物具有脂溶性的特點,其PONV發(fā)生率較高可能和蓄積在脂肪組織中的麻醉藥物緩慢釋放有關(guān)。二氧化碳氣腹能夠使病人的胃內(nèi)壓明顯增高,還能夠使病人胃腸道的嘔吐感受器受到明顯刺激,較大的二氧化碳壓力和較長的氣腹時間,容易加重相關(guān)刺激,還容易發(fā)生酸中毒,故二氧化碳氣腹時間≥120 min和二氧化碳氣腹壓力≥14 mmHg的病人PONV發(fā)生率較高。由于有PONV史的病人,其已經(jīng)產(chǎn)生了惡心嘔吐的反射弧,故其PONV的發(fā)生率更高。術(shù)前焦慮的病人,常合并緊張的心理,容易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),進而導致兒茶酚胺等物質(zhì)釋放,使胃排空延遲,同時還會使中樞致嘔作用明顯增加,進而導致PONV的發(fā)生。靜吸復(fù)合麻醉的病人由于加用了吸入性麻醉藥物,而吸入性麻醉藥物容易對病人的嘔吐中樞造成影響,加之吸入性麻醉藥本身具有誘發(fā)惡心嘔吐的不良反應(yīng),故靜吸復(fù)合麻醉下的病人更容易發(fā)生PONV。人體的嘔吐中樞在第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)的化學觸發(fā)帶和孤束核上方,術(shù)中出現(xiàn)低血壓的病人容易導致嘔吐中樞缺血,誘發(fā)PONV的發(fā)生。

綜上所述,即使是術(shù)中預(yù)防性使用止吐藥,腹腔鏡下子宮切除老年病人PONV的發(fā)生率仍高達31.45%,其和BMI、二氧化碳氣腹時間、有PONV史、術(shù)前焦慮、麻醉方式、二氧化碳氣腹壓力及術(shù)中血壓情況等多種因素關(guān)系密切,應(yīng)引起我們的關(guān)注。