腦卒中病人約42%～67%存在吞咽障礙[1],卒中后吞咽障礙主要包括吞咽、迷走和舌下神經(jīng)核性或核下性損害引起真性延髓和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束受損，引起假性延髓麻痹,表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間延遲以及與吞咽有關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一,病人可出現(xiàn)進(jìn)食、飲水嗆咳,語言及構(gòu)音障礙,可引起吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、脫水及營養(yǎng)不良,還可導(dǎo)致病人焦慮,缺乏自信心,影響病人預(yù)后,甚至嚴(yán)重誤吸致窒息死亡。本研究試采用低頻電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練,觀察其對急性期腦卒中后吞咽障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取120例2016年3月至2017年3月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中病人,均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí),符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],且首次發(fā)病,病程<2周。病人入院后經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)[3]證實(shí)存在飲水嗆咳,病人意識清楚,生命體征平穩(wěn),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展,可主動(dòng)配合檢查和治療,且排除嚴(yán)重的失語、認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、及非腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙。根據(jù)病人意愿,分為觀察組和對照組,每組60例。觀察組男31例,女29例,年齡60～89歲，平均(70.8±8.0)歲;對照組男35例,女25例,年齡60～85歲，平均(70.0±7.5)歲。

1.2 治療方法 對照組給予吞咽訓(xùn)練手法,每次20 min,2次/d,每周治療5 d;觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予低頻脈沖電刺激治療,每次27 min,2次/d,每周治療5 d。

1.2.1 低頻電脈沖刺激:選用德國產(chǎn)Vocastim-master吞咽治療儀,采用低頻電流中的脈沖電流和指數(shù)電流進(jìn)行治療,電流強(qiáng)度主要以病人能適應(yīng)并能觀測到被動(dòng)吞咽為最佳, 正極放在下頜及喉結(jié)上,負(fù)極放在后頸正中處。

1.2.2 吞咽訓(xùn)練:吞咽訓(xùn)練包括間接吞咽訓(xùn)練和直接吞咽訓(xùn)練,共20 min。治療師首先進(jìn)行間接進(jìn)食訓(xùn)練,包括對口腔周圍肌肉訓(xùn)練、寒冷刺激、反復(fù)有意識咳嗽、呼吸訓(xùn)練、強(qiáng)化聲門閉鎖法及門德爾松手法;然后進(jìn)行直接進(jìn)食訓(xùn)練,包括進(jìn)食體位、食團(tuán)性質(zhì)、吞咽技巧和進(jìn)食環(huán)境等。

1.3 吞咽功能障礙的評估 病人于治療前、后分別進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)。將30 mL的溫水喝完,記錄飲水時(shí)間和嗆咳情況。Ⅰ級,可1次喝完,無嗆咳；Ⅱ級,分2次以上喝完,無嗆咳；Ⅲ級,能1次喝完,但有嗆咳；Ⅳ級,分2次以上喝完,有嗆咳；Ⅴ級,常常嗆住,難以全部喝完。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,等級計(jì)數(shù)資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn),P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前,2組在病人的年齡和吞咽障礙程度方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2周后2組吞咽障礙洼田飲水評分較前均有明顯改善,觀察組改善程度明顯大于對照組。見表1。

表1 2組治療前、后吞咽障礙評估比較(n)

3 討論

吞咽障礙是腦卒中病人常見的臨床表現(xiàn)之一,發(fā)生率高達(dá)42%～67%[1]。吞咽障礙可引起腦卒中病人吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥,導(dǎo)致預(yù)后不良,甚至危及生命。有研究認(rèn)為,急性腦卒中所致的吞咽困難,90%可自行恢復(fù),這種恢復(fù)被認(rèn)為與未損害大腦半球神經(jīng)可塑性有關(guān)[4],腦卒中后相應(yīng)腦皮質(zhì)會發(fā)生神經(jīng)及功能重組,從而代償受損部位的功能,這為腦卒中后神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)提供了依據(jù)。在腦卒中恢復(fù)過程中,更早地刺激病變部位可增加皮質(zhì)可塑性。對腦卒中后吞咽障礙病人應(yīng)盡早訓(xùn)練與吞咽相關(guān)的肌群,提高吞咽反射的靈活性,反射刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生,皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大,同時(shí)防止參與吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮[5]。

本研究采取的吞咽訓(xùn)練是針對吞咽障礙病人的從口腔期-口腔相，咽相障礙所導(dǎo)致咀嚼不能、費(fèi)力,食物向口腔后推進(jìn)困難,吞咽期不能進(jìn)行及無癥狀誤咽等,使唇-頰-舌-吞咽-咽后壁-聲帶-會厭等參與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌群及時(shí)關(guān)閉,上述吞咽訓(xùn)練可興奮對外感受器,通過吞咽-迷走-舌下-三叉神經(jīng)等反射,作用于腦使其重塑吞咽中樞功能,而神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生是吞咽功能通過訓(xùn)練得以恢復(fù)的基礎(chǔ)[6]。一項(xiàng)薈萃分析顯示,吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽困難的治療作用是肯定的[7]。本研究對照組單純給予吞咽訓(xùn)練,2周后洼田飲水試驗(yàn)得分較前明顯改善,和國內(nèi)、外多項(xiàng)研究結(jié)果相吻合。

吞咽過程中主要功能障礙與喉復(fù)合體上抬幅度不足或速度緩慢,以及環(huán)咽肌打開不全等有關(guān),低頻脈沖電刺激主要通過刺激舌骨上神經(jīng)、肌肉群,引起咽縮肌、環(huán)咽肌及喉上抬肌被動(dòng)收縮,增強(qiáng)其肌力,有助于喉復(fù)合體上抬、前移,防止會厭折返不全引起誤咽;另一方面,通過體表咽部進(jìn)行點(diǎn)刺激,可增加和調(diào)節(jié)大腦相應(yīng)皮質(zhì)區(qū)血流量,促進(jìn)吞咽器官血液循環(huán),改善肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性。目前,很多小樣本、單中心的研究顯示,低頻脈沖電刺激有助于改善腦卒中后吞咽功能障礙,但仍缺乏更具有說服力的大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究結(jié)果[7]。本研究采用低頻脈沖電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙進(jìn)行綜合非創(chuàng)傷性治療,2周后研究結(jié)果顯示吞咽功能較入組時(shí)明顯改善,且吞咽障礙改善的程度較單純吞咽訓(xùn)練組更明顯。

綜上所述,低頻電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練在改善吞咽功能障礙方面較單純吞咽訓(xùn)練具有更好療效,可用于臨床推廣。