唐咸敏 李強(qiáng) 趙樹(shù)琦 顏登魯 葉俊 劉劍平 張磊

[摘要] 目的 探討不同內(nèi)固定法在治療老年糖尿病患者股骨粗隆間骨折的近遠(yuǎn)期效果。方法 將2012年1月—2016年10月該院骨外科收治的306例老年糖尿病股骨粗隆骨折患者隨機(jī)分為DHS組、PFNA組和LCP組，對(duì)患者圍術(shù)期和住院情況進(jìn)行評(píng)估，髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)患者采取1～3年的隨訪，評(píng)估手術(shù)治療效果。結(jié)果 PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于DHS組和LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； DHS組、PFNA組和LCP組患者Harris優(yōu)良率分別為76.0%、95.3%和78.0%，PFNA組患者功能恢復(fù)較好。3組患者的術(shù)后不良反應(yīng)主要為泌尿系感染、褥瘡、患肢深靜脈血栓等。DHS組、PFNA組和LCP組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.0%、5.7%和6.0%。隨訪顯示患者傷口全部Ⅰ期愈合，隨訪期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。DHS組、PFNA組和LCP組患者治療總有效率分別為78.0%、88.7%和80.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 綜合考慮手術(shù)操作、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等多方面因素，PFNA具有創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)中出血量，術(shù)后療效較好，患者恢復(fù)相對(duì)較快，是治療老年糖尿病患者股骨粗隆間骨折的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)固定法；老年糖尿??；股骨粗隆間骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）02（b）-0031-03

股骨粗隆間骨折（Femoral Intertrochanteric Fracture，F(xiàn)IF）是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，占全身骨折發(fā)病的4%[1-2]。隨著飲食結(jié)構(gòu)的影響并伴隨老齡化趨勢(shì)，老年糖尿病新發(fā)率逐年上升，大量臨床研究表明，老年糖尿病發(fā)生股骨粗隆間骨折的幾率要明顯高于同齡的健康人群，極大程度地影響了老年患者的生活質(zhì)量[3-5]。目前，股骨粗隆間骨折分為保守治療和手術(shù)治療，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)是主要的手術(shù)治療方法，其優(yōu)缺點(diǎn)不盡相同，但越來(lái)越多的學(xué)者和醫(yī)生傾向于對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行[6]。該文對(duì)該院2012年1月—2016年10月收治的老年糖尿病患者股骨粗隆間骨折患者采用不同內(nèi)固定法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該院骨外科收治的306例老年糖尿病股骨粗隆骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析。其中男185例，女121例；年齡52～73歲，平均年齡（58.5±6.7）歲。所有患者均采取內(nèi)固定手術(shù)。2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）；所有均通過(guò)X 線檢查得以確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，非陳舊型股骨粗隆間骨折和閉合性骨折；②未合并嚴(yán)重代謝性疾病而影響骨折愈合者；③以往沒(méi)有同側(cè)股骨粗隆部手術(shù)史，可影響該次內(nèi)固定物正常放置者；④未合并已有同側(cè)肢體畸形或因腦梗死等引起肢體活動(dòng)不便者。將患者隨機(jī)分為3個(gè)組別：100例動(dòng)力髖螺釘組（DHS），106例股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘組（PFNA）和100例鎖定加壓鋼板組（LCP）。3組患者在年齡、性別、血壓、患側(cè)、改良Boyd-Griffin分型、創(chuàng)傷至入院治療、ASA、致傷原因、血糖水平、糖尿病病程，除了糖尿病以外的并發(fā)癥等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者的診斷治療方法均取得患者及家屬知情同意，均經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前對(duì)患者腎功能、血糖、肝功能、凝血功能等進(jìn)行血液學(xué)檢查；心電圖、胸透、患肢 X 線檢查等；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，使血糖控制在正常范圍。

1.2.2 手術(shù)方法 ①DHS內(nèi)固定：硬膜外麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床，C臂X光機(jī)透視定位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。于大粗隆外側(cè)做一約10 cm的切口，剝離并顯露大轉(zhuǎn)子和下方股骨外側(cè)面。牽引下復(fù)位骨折，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方約3 cm水平，采用135°導(dǎo)針角度定位器，選外側(cè)皮質(zhì)前后位中點(diǎn)，導(dǎo)針打入，選擇合適長(zhǎng)度的粗螺紋釘，將三聯(lián)擴(kuò)孔器鉆孔擴(kuò)槽至測(cè)量長(zhǎng)度再擰入合適長(zhǎng)度的DHS螺釘，置入合適長(zhǎng)度的鋼板擰入其螺絲釘及加壓螺釘加壓。常規(guī)沖洗傷口、放置引流管，逐層關(guān)閉縫合切口。②PFNA內(nèi)固定：患者取仰臥位，健側(cè)肢體外展，使患肢與軀干保持月15°內(nèi)收并固定。于股骨大粗隆頂點(diǎn)上4 cm處向近端行4 cm切口，鈍性分開(kāi)部分臀中肌肌纖維，手觸及并暴露大粗隆頂端，于頂端前內(nèi)側(cè)1/3近梨狀窩處空心錐開(kāi)口，透視下沿股骨頸縱軸將1枚導(dǎo)針平行置入股骨頸至股骨頭軟骨下方約1 cm處，在C型臂X線機(jī)透視正位導(dǎo)針在股骨頸中心。透視見(jiàn)位置滿(mǎn)意，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，置入螺旋刀片至股骨頭關(guān)節(jié)面下約1 cm處，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端用1枚鎖釘固定，沖洗、放置引流管，逐層關(guān)閉縫合切口。③LCP內(nèi)固定：硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)墊高約25°。采用外側(cè)切口，于股骨大粗隆下縱行切開(kāi)，根據(jù)骨折選擇切口長(zhǎng)度，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離股外側(cè)肌及闊筋膜張肌，逐步分離顯露股骨大小粗隆及小粗隆下。選擇合適鋼板放置于粗隆下，通過(guò)鋼板近端3個(gè)呈“品”字形排列的螺孔置入3枚帶螺紋導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)下觀察導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后置入空心鉆限制器，順導(dǎo)針鉆孔，然后選擇合適長(zhǎng)度鎖定釘固定，螺釘遠(yuǎn)端位于股骨頭軟骨下5 mm。遠(yuǎn)端使用4枚鎖定螺釘固定再次透視確定鎖定螺釘與鋼板位置滿(mǎn)意，沖洗、放置引流管，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素和奧美拉唑或泮托拉唑5 d；②每日監(jiān)測(cè)三餐前后及睡前血糖值；③24 h后低分子肝素鈣抗凝治療；④術(shù)后 1、3和5 d 復(fù)查血常規(guī)。

1.3 療效評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 對(duì)患者圍術(shù)期和住院情況進(jìn)行評(píng)估 包括手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期失血量、隱性失血量、顯性失血量、輸血量、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后清醒時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、刀口脂肪液化、術(shù)后是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、低血糖等急性糖代謝紊亂和住院時(shí)間。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用 Harris 法評(píng)分，療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90 分，良 80～89 分，中 70～79 分，差<70 分。

1.3.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間術(shù)后1～3年，對(duì)患者骨痂生長(zhǎng)情況、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。療效分為優(yōu)、良、可和差4級(jí)。①優(yōu)：骨折愈合良好，行走正常，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到傷前狀況；②良：骨折愈合良好，行走基本正常，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)到傷前狀況；③可：骨折愈合，但出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，行走不便，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛；④差：骨折愈合但發(fā)生髖內(nèi)翻畸形愈合，行走困難，患髖關(guān)節(jié)外展明顯受限。總有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況比較分析

治療后，3組患者的手術(shù)時(shí)間兩兩相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PFNA組患者術(shù)中出血量明顯少于DHS組和LCP組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；3組患者的臥床時(shí)間為23 d左右，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DHS組、PFNA組和LCP組患者Harris優(yōu)良率分別為76.0%、95.3%和78.0%，PFNA組患者功能恢復(fù)較好。

2.2 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)分析

3組患者的術(shù)后不良反應(yīng)主要為泌尿系感染、褥瘡、患肢深靜脈血栓等。DHS組、PFNA組和LCP組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.0%、5.7%和6.0%。

2.3 3組患者隨訪結(jié)果分析

患者傷口全部Ⅰ期愈合，隨訪期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。DHS組、PFNA組和LCP組患者骨折愈合良好，行走正?；颊咚急壤謩e為34.0%、42.4%和37.0%，3組患者治療總有效率分別為78.0%、88.7%和80.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

糖尿病是一種以血糖水平增高為主要特征的慢性代謝性疾病，不僅存在糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，還可以引起骨代謝異常，使骨量減少、骨強(qiáng)度降低，因此老年糖尿病發(fā)生股骨粗隆間骨折的幾率要明顯高于同齡的健康人群。

股骨粗隆間骨折分為保守治療和手術(shù)治療，前者主要包括牽引、外固定制動(dòng)、外敷中草藥等，但患者需長(zhǎng)期臥床，極易引起墜積性肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓、切口及泌尿系感染等并發(fā)癥，并且死亡率高達(dá)15%～20%。過(guò)去老年糖尿病視為外科手術(shù)禁忌證[7]，近年來(lái)隨著內(nèi)外科技術(shù)和麻醉水平的提高，糖尿病已不是外科手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。目前DHS、PFNA、LCP等內(nèi)固定手術(shù)已廣泛應(yīng)用于糖尿病骨折患者，旨在減少并發(fā)癥，使患者早期下地負(fù)重行走，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。但各個(gè)手術(shù)治療法均存在明顯的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，而截止目前，對(duì)于合并有糖尿病的老年粗隆間骨折患者的治療手段，如何選擇合適術(shù)式，臨床并未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。因此，對(duì)老年髖部骨折合并糖尿病患者進(jìn)行綜合評(píng)估并選擇有效的個(gè)體化治療是具有較現(xiàn)實(shí)的臨床意義。

DHS通過(guò)術(shù)中加壓拉力螺釘可在套筒的配合下向下擰入，是拉力螺釘滑移至外上方，使骨折斷端達(dá)到最大程度的靠近，達(dá)到解剖復(fù)位的目的，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者而言，拉力螺釘也可以有較強(qiáng)的內(nèi)固定作用。但是采取此種固定法，可能導(dǎo)致小粗隆內(nèi)側(cè)由于喪失穩(wěn)定性易發(fā)生髖內(nèi)翻，股骨頭頸部在旋轉(zhuǎn)過(guò)程中也會(huì)對(duì)拉力螺釘造成切割，鋼板斷裂等[8]。PFNA 為目前治療股骨粗隆間骨折使用最為廣泛的手術(shù)方式，PFNA 操作無(wú)需顯露骨折即可達(dá)到滿(mǎn)意固定，減少了手術(shù)操作對(duì)骨折斷端血腫及骨膜血運(yùn)的破壞[9]。PFNA 憑借螺旋刀片鎖定代替了螺釘?shù)墓潭?，在置入還未鎖定的螺旋刀片時(shí)會(huì)自行旋入骨質(zhì)內(nèi)部，既符合生物力學(xué)原理，又遵循微創(chuàng)原則，并保證骨質(zhì)在填充和擠壓程度上獲得較好的效果。LCP近端結(jié)構(gòu)可避免鎖定螺釘?shù)乃蓜?dòng)，同時(shí)還具有優(yōu)良的抗剪切、抗壓、抗彎及抗張能力，可有效控制軸向?qū)ξ缓托D(zhuǎn)，但在固定強(qiáng)度上稍弱于髓內(nèi)系統(tǒng)。

該研究對(duì)2012年1月—2016年10月該院骨外科收治的老年糖尿病股骨粗隆骨折患者采用DHS、PFNA和LCP治療。結(jié)果顯示PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于DHS組和LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者 Harris優(yōu)良率為95.3%，患者功能恢復(fù)較好；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為5.7%。

綜上所述，綜合考慮手術(shù)操作、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等多方面因素，PFNA具有創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)中出血量，術(shù)后療效較好，患者恢復(fù)相對(duì)較快。

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（收稿日期：2017-11-18）