劉益兵，白 玉，趙 禎，陳振明，文培培

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

椎動脈型頸椎病是臨床常見頸椎病類型，其發(fā)病率逐年增加，好發(fā)于中老人群體，多以頭痛、眩暈、耳鳴、交感神經(jīng)功能紊亂為主要臨床表現(xiàn)，甚至引發(fā)昏厥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療椎動脈型頸椎病多以頸椎牽引、頸椎制動、藥物等非手術(shù)療法為主，但只能部分控制臨床癥狀，且治療療程較長，治療效果欠佳[2]。研究表明，中醫(yī)治療包括湯劑、針灸、推拿按摩等多種方式，治療本病具有操作簡單、安全有效、作用持久、無痛苦等優(yōu)勢，認為本病多屬氣滯血瘀之證，施以調(diào)理氣機、活血化瘀之治法，療效確切[3]。本研究觀察了溫針百會穴聯(lián)合調(diào)氣活血法對椎動脈型頸椎病臨床療效及X線指標(biāo)、血流動力學(xué)、血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、內(nèi)皮素(ET)和神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年10月—2017年6月診治的112例椎動脈型頸椎病患者為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將所有研究對象隨機分為兩組，對照組56例，男性24例，女性32例；年齡31～70歲，平均(56.52±8.16)歲；病程0.5～5年，平均(2.14±0.35)年。研究組56例，男性27例，女性29例；年齡32～69歲，平均(55.87±8.03)歲；病程0.5～5年，平均(2.20±0.38)年。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)診斷學(xué)》中腎陽不足、氣血不足證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。腎陽不足證：主癥為眩暈而見腰膝酸軟，精神萎靡，畏寒肢冷，性欲減退；次癥見發(fā)枯齒搖，動則氣促，下肢浮腫，夜尿頻多，舌質(zhì)淡、舌苔白，且脈沉遲，尺無力。氣血不足證：主癥為眩暈動則加劇，頭痛，頸項脹痛沉重，勞累即發(fā)；次癥見氣短，心悸，耳鳴，夜尿頻，舌質(zhì)淡、舌苔白，且脈沉細弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合上述椎動脈型頸椎病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頸椎X線、B超等檢查確診；病程≤5年；年齡30～70歲；意識清醒，可以清楚地表達自己意見；近4周內(nèi)未接受過中藥湯劑、針灸、理療、牽引或手法按摩等治療；均自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除急性椎間盤突出者；頸椎位置有創(chuàng)傷、感染、結(jié)核、腫瘤、椎旁骨橋、融合椎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及外科手術(shù)或微創(chuàng)治療史者；精神疾病者；合并嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝、腎等原發(fā)性疾??；合并神經(jīng)根型或脊髓型有明顯手術(shù)適應(yīng)癥者；妊娠或哺乳期婦女；眩暈伴高血壓、梅尼埃病、動脈粥樣硬化和更年期綜合征者。

1.5 治療方法

對照組給予調(diào)氣活血法[6]治療，處方：葛根20 g,茯苓、當(dāng)歸、熟地各15 g,桃仁、川芎、赤芍各12 g,紅花、柴胡各10 g,川牛膝、枳實、桔梗各6 g，上述處方，每天1劑，常規(guī)水煎過濾，取汁400 mL左右，每天2次，早晚分服各200 mL，2周為1個療程，持續(xù)治療兩個療程。

研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫針百會穴治療，選取百會穴以及病變椎體相應(yīng)的風(fēng)池穴、夾脊穴，常規(guī)消毒穴位皮膚，百會穴選用0.25 mm×25 mm毫針，直刺約7.5 mm，捻轉(zhuǎn)得氣后，將長度1.5 cm左右艾條加在針柄上，并從近端燃燒到遠端，連灸2壯；風(fēng)池穴需朝鼻尖方向針刺12.5～20 mm左右深度；夾脊穴行常規(guī)針刺；風(fēng)池、夾脊二穴均以局部出現(xiàn)酸、脹、麻感為得氣，每天1次，每周5次，中間休息2天，2周為1個療程，持續(xù)治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療后臨床療效。②兩組治療前后均行頸椎正側(cè)位X線檢查，通過電子計算機圖象數(shù)字處理系統(tǒng)記錄X線指標(biāo)，包括椎體屈伸活動范圍、頸椎弧度、椎體水平位移和椎體角度位移。其中椎體屈伸活動范圍：經(jīng)C7椎體后緣和C2齒突后緣各作一直線，兩線相交的角，即為最大屈位和伸位角度之和；頸椎弧度：測量由C7椎體后下緣到C2齒突后緣的最大垂直距離；椎體水平位移：被測椎體后緣和其下一椎體的相對水平位移；椎體角度位移：于相鄰兩椎體的下緣處分別畫線，兩線相交所成角。③檢測兩組治療前后血流動力學(xué)，應(yīng)用RH-3200型彩色經(jīng)顱多普勒血流儀進行檢測，患者取臥位，通過顳窗、枕窗分別探測左側(cè)椎動脈(LVA)、右側(cè)椎動脈(RVA)和基底動脈(BA)，記錄其平均峰流速(Vm)。④兩組治療前后清起空腹抽取5 mL外周靜脈血，4℃條件下靜置10 min，以速度3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min，收集上層血清樣本，保存于-20℃冰箱中待測，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清TNF-α和NSE水平，應(yīng)用放射免疫法檢測血清ET水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，痊愈：頭痛、眩暈等臨床癥狀基本消失，中醫(yī)癥候評分降低≥95%；顯效：頭痛、眩暈等臨床癥狀與體征明顯改善，可正常生活和工作，中醫(yī)癥候評分降低≥70%、<95%；有效：頭痛、眩暈等臨床癥狀有所改善，生活和工作受到影響，中醫(yī)癥候評分降低≥30%、<70%；無效：頭痛、眩暈等臨床癥狀無明顯變化，無法正常生活和工作，中醫(yī)癥候評分降低<30%。治療總有效率=治愈+顯效+有效比例之和。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，研究組臨床治療總有效率92.86%,顯著高于對照組76.79%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組X線指標(biāo)比較

治療前，兩組椎體屈伸活動范圍、頸椎弧度、椎體水平位移和椎體角度位移比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組椎體屈伸活動范圍和頸椎弧度均較治療前顯著升高(P<0.05)、椎體水平位移和椎體角度位移均較治療前顯著降低(P<0.05)，且研究組椎體屈伸活動范圍和頸椎弧度均顯著高于對照組(P<0.05)、椎體水平位移和椎體角度位移均顯著低于對照組(P<0.05)。提示研究組在改善椎體屈伸活動范圍、頸椎弧度、椎體水平位移和椎體角度位移X線指標(biāo)方面明顯優(yōu)于對照組。見表2。

2.3 兩組血流動力學(xué)比較

治療前，兩組LVA、RVA和BA的Vm水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LVA、RVA和BA的Vm水平均較治療前顯著升高(P<0.05)、且研究組均顯著高于對照組(P<0.05)。提示研究組在增強LVA、RVA和BA的Vm方面明顯優(yōu)于對照組。見表3。

2.4 兩組血清TNF-α、ET、NSE水平比較

治療前，兩組血清TNF-α、ET、NSE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清TNF-α、ET、NSE水平均較治療前顯著降低(P<0.05),且研究組均顯著低于對照組(P<0.05)。提示研究組在降低血清TNF-α、ET、NSE水平方面明顯優(yōu)于對照組。見表4。

表2 兩組治療前、后X線指標(biāo)比較

表3 兩組治療前、后血流動力學(xué)比較

表4 兩組治療前、后血清TNF-α、ET、NSE水平比較

3 討論

椎動脈型頸椎病發(fā)生多與頸椎活動過度、機械性、血管性和神經(jīng)性等因素有關(guān)，其發(fā)病機制尚未完全明確，目前多認為是頸椎骨質(zhì)增生、勞損等致使椎體動脈受到壓迫，導(dǎo)致椎動脈狹窄或使椎動脈周圍的神經(jīng)叢受到壓迫，造成椎動脈管壁扭曲痙攣，引起椎-基底動脈供血不足，引發(fā)一系列癥狀[8]。X線是反映頸椎退行性改變的臨床常用影像學(xué)指標(biāo)，其正側(cè)位X線片不僅能判斷頸椎生理曲度是否出現(xiàn)變化，還能觀察到鉤椎關(guān)節(jié)間隙不對稱或骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄、椎體的水平和角度位移等[9]。椎動脈型頸椎病患者普遍存在著血流動力學(xué)異常，當(dāng)椎動脈血流速度降低程度超出機體代償能力時，會進一步引起體內(nèi)細胞因子水平失常，參與本病發(fā)生發(fā)展過程[10]。TNF-α不僅是機體炎癥的重要標(biāo)志物，也是血管收縮肽，由于椎動脈型頸椎病患者處于顱腦缺血狀態(tài)，致使TNF-α基因表達增強，其血清水平明顯升高，能引起機體內(nèi)皮細胞損傷，并加速神經(jīng)元缺血壞死[11]。ET是血管內(nèi)皮分泌的活性多肽，能發(fā)揮出顯著收縮血管作用，機體內(nèi)皮細胞損傷能造成血清ET含量增加，是造成椎動脈型頸椎病患者血管痙攣和功能障礙的主要生物學(xué)指標(biāo)[12]。椎動脈型頸椎病患者的椎-基底動脈供血不足，導(dǎo)致缺血性腦損傷，進而破壞神經(jīng)元細胞膜完整性，大量NSE通過受損神經(jīng)元細胞由血腦屏障到達腦脊液或體循環(huán)，提高血清NSE表達水平，可作為反映神經(jīng)元損傷程度的敏感性標(biāo)志物[13]。

根據(jù)椎動脈型頸椎病臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“痹癥”等范疇，《沈氏尊生書》載：“氣運于血，血隨氣以周流”，《仁齋直指方論》提及：“瘀滯不行，則生眩暈”，指出氣滯、血瘀與眩暈發(fā)生密切相關(guān)。現(xiàn)代中醫(yī)認為，本病病位在腎，多因機體腎陽不足，易使頸部受風(fēng)、寒、濕邪侵襲，造成氣機紊亂，無力推動血行，氣血循環(huán)受阻，出現(xiàn)氣血不足，致使不通則痛，引發(fā)諸癥，故在臨床治療中應(yīng)以補腎升陽、調(diào)氣活血為基本治療原則[14]。本研究所用調(diào)氣活血法出自《醫(yī)林改錯》中血府逐瘀湯，方中葛根解肌止痛、生津舒筋,茯苓健脾利水,當(dāng)歸活血止痛、補血調(diào)經(jīng),熟地填精益髓、補血養(yǎng)陰,桃仁活血祛瘀、止咳平喘,川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛,赤芍清熱涼血、散瘀止痛,紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛,柴胡疏肝解郁、和解表里、升陽舉陷,川牛膝活血補腎,枳實破氣消積、化痰散痞,桔梗宣肺利咽、祛痰排膿,諸藥合用，共奏調(diào)理氣機、活血化瘀之功效[15]?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡不僅具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等中樞抑制作用，還能增強自然殺傷細胞和吞噬細胞功能，調(diào)節(jié)機體免疫力[16]；當(dāng)歸、川芎中有效活性成分均能增強抗氧化能力，有利于內(nèi)皮型一氧化氮合酶表達升高，減輕氧自由基對機體的損害作用，還能改善血液循環(huán)，抗血小板聚集，發(fā)揮出良好的抗血栓作用[17]。

本研究在調(diào)氣活血法基礎(chǔ)上加用溫針百會穴，以增強療效，百會穴是諸陽之會，灸之能回陽固脫、行氣活絡(luò)、開竅醒腦及鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，百會穴居巔頂正中，穴性屬陽，陽中寓陰，是督脈經(jīng)穴，而督脈循行于脊里，脊髓與腦密切相關(guān)。溫針百會穴不僅能通達陰陽脈絡(luò)，使周身經(jīng)穴連貫，還能明顯增加腦血流量，是治療眩暈的要穴[18]。風(fēng)池穴是陽維脈與手足少陽經(jīng)脈的交會穴，能平肝熄風(fēng)，并促使氣血上注于腦，有效改善眩暈癥狀。夾脊穴為經(jīng)外奇穴，處于督脈和膀胱經(jīng)之間，刺激頸部夾脊穴能起到通調(diào)督脈、舒筋活血、醒腦開竅、補髓益腦的功效[19]。現(xiàn)代研究表明，風(fēng)池穴深層存在椎動脈，針刺此穴位能明顯擴張椎-基底動脈系統(tǒng)的毛細血管網(wǎng)，進而建立有效側(cè)支循環(huán)，增加動脈血流量[20]；夾脊穴深層則有脊神經(jīng)及其對應(yīng)的動靜脈叢，刺激此穴位能促進椎旁軟組織的節(jié)律性收縮，調(diào)節(jié)血流速度和血流量，調(diào)整椎間結(jié)構(gòu)，改善椎-基底動脈血供，同時緩解頸部肌肉張力，有效恢復(fù)頸部生物力學(xué)失衡，加強鎮(zhèn)靜止痛作用[21]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組；研究組椎體屈伸活動范圍和頸椎弧度均顯著高于對照組、椎體水平位移和椎體角度位移均顯著低于對照組；研究組LVA、RVA和BA的Vm水平均顯著高于對照組；研究組血清TNF-α、ET、NSE水平均顯著低于對照組。提示溫針百會穴聯(lián)合調(diào)氣活血法治療椎動脈型頸椎病，能明顯提高臨床治療總有效率，改善X線指標(biāo)，增強血流動力學(xué)，降低血清TNF-α、ET、NSE水平。