徐靜

摘要：醫(yī)療保險制度改革作為醫(yī)改的重要部分，不僅關(guān)乎人民群眾生活，而且關(guān)乎國家可持續(xù)發(fā)展。文章對ZY市醫(yī)療改革管理現(xiàn)狀、問題進行研究，提出其醫(yī)療保險改革管理流程的對策與建議，希望能構(gòu)建推動其順利執(zhí)行的流程體系，改進醫(yī)療保險改革管理流程存在的不足，增強ZY市醫(yī)療保險改革管理過程中的監(jiān)管力度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；存在問題；改進建議

一、前言

在國家對醫(yī)療保險改革越來越重視的今天，政府部門及相關(guān)機構(gòu)必須要加強醫(yī)保管理工作，重視對醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督管理，管理層次必須要向著縱度、深度全面推進，這樣才可以保證改革過程中涉及到的主體所取得的利益能夠相互協(xié)調(diào)，推動醫(yī)療保險改革穩(wěn)步進行。

二、ZY市醫(yī)療保險改革管理流程存在問題

第一、多頭管理、管理混亂。ZY市醫(yī)療保險改革事業(yè)由衛(wèi)生部門、人力資源與社會保障部門、財政、審計和食品藥品等多個公共部門共同負責。其中，衛(wèi)生部門、人力資源與社會保障部門為“直接辦事處”，其他部門分別根據(jù)自身公共職責，發(fā)揮輔助性作用。不同部門各自為政，其目的在于不發(fā)生僭越之事，在實際工作開展中，由于各部門之間既沒有實現(xiàn)信息共享，也沒有建立有效的溝通機制，各自為政的局面使得ZY市醫(yī)療保險改革的管理出現(xiàn)管理盲區(qū)，而這也成為ZY市醫(yī)療保險改革出現(xiàn)問題的主要原因之一。以醫(yī)療機構(gòu)收費高問題的投訴問題為例，ZY市許多旗縣都未設(shè)立專門的管轄部門。例如，為了尋找某旗關(guān)于受理醫(yī)療機構(gòu)亂收費問題的地方，筆者先后電話走訪了該旗的“醫(yī)保局”、“消費者協(xié)會”、“物價局”和“藥監(jiān)局”等部門，結(jié)果，當?shù)蒯t(yī)保局表示，本部門只受理有關(guān)醫(yī)療保險報銷等事宜；消費者協(xié)會表示，此項工作不歸本部門管理；物價局表示，部門只管理藥品定價問題；藥監(jiān)局表示，本部門主要管理藥品管理安全問題。各部門都一致表示，投訴內(nèi)容不在本部門管轄范圍內(nèi)，讓去其他部門投訴。近些年來，因“醫(yī)院亂收費”、“醫(yī)療事故”等問題引發(fā)的醫(yī)患惡性事件在各地方頻繁發(fā)生。

第二、政策執(zhí)行方式欠妥當。ZY市醫(yī)療保險改革中所存在的問題，還與當?shù)厮鶎嵤┑恼吆透母镛k法不健全有著緊密地聯(lián)系。諸如ZY市醫(yī)療機構(gòu)過度關(guān)注市場化運行和多數(shù)百姓認為看病難、看病貴的問題，反映出了ZY市醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)差這一情況。而政策對公立醫(yī)療機構(gòu)的過度關(guān)懷，是為關(guān)鍵誘因之一。目前，ZY市的醫(yī)保定點機構(gòu)多以公立醫(yī)院和其它衛(wèi)生系統(tǒng)為主，如此的好處就是，即便財政減少了對公立醫(yī)院的撥款計劃，但為其提供了消費群，故此，公立醫(yī)院不必擔憂患者數(shù)量問題。而也正是公立醫(yī)院在不經(jīng)過任何競爭，就順理成章的成為醫(yī)保定點醫(yī)院，醫(yī)療機構(gòu)雖然被推向了市場，但卻無需尊崇“顧客至上”的市場化運行規(guī)律。

第三、監(jiān)管機制不健全。目前，ZY市出臺一些有關(guān)于醫(yī)療保險體制改革的政策條例，都提到了關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管、醫(yī)療報銷制度監(jiān)管等問題，也初步搭建起了相關(guān)的監(jiān)管系統(tǒng)。以醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)監(jiān)管工作為例，ZY市不僅明確了衛(wèi)生部門、物價部門等部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管職能，也通過電子信箱和電話等方式，建立起了醫(yī)療報銷投訴機制。但就整體情況來看，當?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制依然停留在形式化階段。ZY市有關(guān)與醫(yī)療機構(gòu)的投訴反饋系統(tǒng)卻未建立起來，即：當?shù)丶葲]有設(shè)計出有針對性的診療滿意度評分系統(tǒng)，也沒有量表分析參保人的訴求，因此，無法將醫(yī)療機構(gòu)所存在的問題進行準確把握，從而耽擱了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)改善工作。

三、ZY市醫(yī)療保險改革管理流程改進建議

第一、重建組織架構(gòu)，實行單線管理。首先應(yīng)當統(tǒng)一醫(yī)療保險改革管理經(jīng)辦主體，負責ZY市三項醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。這樣不僅能降低經(jīng)辦機構(gòu)管理成本和運行成本，避免在重復建設(shè)中造成的浪費，又能降低定點機構(gòu)的經(jīng)營成本，而且能有效避免重復參保、重復報銷等現(xiàn)象的發(fā)生，最終，既能給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)帶來方便，又能滿足百姓就醫(yī)看病的需要。根據(jù)《社會保險法》精神，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，ZY市社會保險局在管理水平、經(jīng)辦能力、信息系統(tǒng)等領(lǐng)域具有很大優(yōu)勢，因此三項醫(yī)療保險均可由ZY市社會保險局經(jīng)辦。另外，醫(yī)療保險與每個人的生活息息相關(guān)，于其它險種相比較而言它本身又存在很多復雜的難題，比如在征收、審核、結(jié)算管理等方面存在復雜性和特殊性，因此還可以由醫(yī)療保險局專門負責醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。這兩個方案的實施，都能為ZY市實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度奠定良好的經(jīng)辦基礎(chǔ)。

第二、構(gòu)建協(xié)調(diào)機制。設(shè)立專門的經(jīng)辦部門之后，部門除了要對口參保人（或單位），辦理醫(yī)療保險審批、報銷等各項工作，還要對ZY市財政部門撥發(fā)的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費實施統(tǒng)一管理，對醫(yī)療定點機構(gòu)的工作實施監(jiān)管，為參保人提供申訴窗口。此外，部門還應(yīng)聯(lián)合ZY市民政部門和人力資源與社會保障部門進一步落實各類百姓的醫(yī)保參保工作；聯(lián)合藥監(jiān)部門管理好各醫(yī)療定點機構(gòu)的藥品安全問題，聯(lián)合審計部門（可以是社會審計單位）做好各項醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費使用的審計。

第三、加大立法建設(shè)。在醫(yī)療保險監(jiān)管機制的建立上，需要“注重頂層結(jié)構(gòu)的設(shè)計，提高醫(yī)療保險立法層次，注重中央立法和地方立法的結(jié)合，進一步確保用法律保障醫(yī)療保險的監(jiān)管”。在國家立法層面上，可以在各項法律法規(guī)中增加一些與社會保險、醫(yī)療保險過程中監(jiān)管相關(guān)的內(nèi)容，可以制定專項的醫(yī)療保險管理條例，在專項的條例中對醫(yī)療保險的監(jiān)管進行具體規(guī)定，增加監(jiān)管條例在各類條率中比重，注重可操作性，不斷對醫(yī)療保險監(jiān)管相關(guān)標準體系構(gòu)建進行完善，用較為完善的體系來指導醫(yī)療保險監(jiān)管的實際操作。在地方立法層面上，要更加注重結(jié)合實際，因地制宜，在分析不同地區(qū)存在的不同監(jiān)管問題基礎(chǔ)上，制定出切實有效的監(jiān)管方案。

第四、加強監(jiān)管體系構(gòu)建。引入第三方監(jiān)管機制，獨立于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)學專家、醫(yī)院管理專家、經(jīng)濟學專家和社會學專家等組成。通過第三方監(jiān)管體系的設(shè)立，能夠公平公正的對與醫(yī)保相關(guān)事宜進行調(diào)查、協(xié)調(diào)和仲裁，并定期對事件處理意見和結(jié)果進行發(fā)布，從而切實維護參保人利益，保證每一項醫(yī)?；鸲寄艿玫胶侠硎褂茫龠M醫(yī)療保險行業(yè)不斷完善和發(fā)展，擴大覆蓋面，讓參保人從中受益。

第五、構(gòu)建完整的監(jiān)管反饋體系。首先，要做好準入工作。實施監(jiān)管必須先確定準入標準，這個準入標準要合理科學，包括定點醫(yī)療機構(gòu)準入標準、醫(yī)保醫(yī)師準入標準、醫(yī)保藥品準入標準和參保人準入標準等。在準入上對各項指標、各類資質(zhì)進行監(jiān)管，從源頭上避免醫(yī)?；馂E用；其次，要做好評價工作。醫(yī)保監(jiān)管在嚴準入的基礎(chǔ)上，還要做好評價，如果不重視評價工作，可能會造成有些內(nèi)部機構(gòu)人員有恃無恐，影響整個監(jiān)管工作成效；最后，要做好獎懲工作。注重建立健全獎勵長效機制，保障醫(yī)保監(jiān)管體系穩(wěn)定健康運行。

四、結(jié)論

一直以來，醫(yī)療保障都是黨和國家十分重視的社會問題，它是關(guān)乎人民群眾生活和百姓安居樂業(yè)的大事。隨著人民生活水平的日益提高，百姓對各項公共服務(wù)的質(zhì)量越來額重視，維權(quán)意識也不斷增強，對醫(yī)療保障水平的要求也越來越高。通過分析ZY市醫(yī)療保險改革管理流程分析與流程再造問題，可以發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不均衡，醫(yī)療機構(gòu)過度專注于市場化運轉(zhuǎn)，百姓看病難、看病貴和部分人員重復參保是為幾個亟需解決的問題。為了改善這些問題，需要通過以下路徑加以解決：第一、建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，明確職責；第二、加大立法建設(shè)和完整政策制度；第三、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；第四、加強監(jiān)管體系建設(shè)。

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（作者單位：南開大學）