洪宇

（中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院肛腸科，浙江 杭州 310004）

肛裂主要是指齒狀線以下肛管皮膚表層呈縱向裂開(kāi)而形成的潰瘍，多為梭形或橢圓形。該疾病發(fā)病率約為20%，是臨床上僅次于痔瘡的肛腸疾病，以青壯年為主要發(fā)病對(duì)象，臨床表現(xiàn)為肛門(mén)周期疼痛，并伴有便血癥狀，反復(fù)性比較強(qiáng)[1]。保守療法效果有限，只能通過(guò)手術(shù)根治。為探討安全有效的手術(shù)方案，本院對(duì)收治的肛裂患者分別采用傳統(tǒng)肛裂側(cè)切術(shù)和肛裂切除松解術(shù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取本院2016年2月～2017年2月間收治的92例肛裂患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。對(duì)照組男27例，女19例，年齡18～64歲，平均（43.2±1.5）歲，病程0.3～4年，平均（1.5±0.4）年；觀察組男25例，女21例，年齡19～62歲，平均（42.8±1.6）歲，病程0.4～4年，平均（1.6±0.4）年。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者自愿參與。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀符合肛裂疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡：18～65歲；③無(wú)肛裂側(cè)切術(shù)和肛裂切除松解術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、脾、腎等重要器官嚴(yán)重病變者；②存在肛周膿腫、混合痔等其他肛腸疾病者；③精神異常者，或既往有精神病史者；④妊娠期或哺乳期女性。

1.2 治療方案

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)肛裂側(cè)切術(shù)，手術(shù)步驟為：根據(jù)患者實(shí)際情況，選用合適麻醉方式，成功后將肛裂合并的肛乳頭瘤和增生外瘡剪除，隨即做一放射狀切口于距肛緣1 cm處；將右手食指置入肛內(nèi)，使之與括約肌間溝接觸，同時(shí)將文式剪用左手經(jīng)切口放入括約肌間溝肛管皮下；對(duì)內(nèi)括約肌下緣實(shí)施鈍性分離，并以右手食指予以引導(dǎo)，內(nèi)括約肌下緣用鉗夾挑出，張開(kāi)鉗夾，切斷、修剪創(chuàng)緣，充分止血。術(shù)后根據(jù)患者需要給予止血粉或抗感染藥物。

1.2.2 觀察組 給予觀察組肛裂切除松解術(shù)，首先對(duì)入組患者進(jìn)行常規(guī)檢查，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌后實(shí)施局部麻醉。指導(dǎo)患者取右側(cè)臥位，消毒鋪巾，隨即沿裂口兩端做一放射狀梭形切口，位置在截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)處，切口長(zhǎng)約3 cm，剪除切口皮下組織和肛裂，使得肛裂基底部新生肉芽組織充分外露，輕劃裂口基底約3 mm深，上下端分別至齒線約0.5 cm處和外括約肌下部；用手觸摸無(wú)緊繃感，探入食指確認(rèn)肛管松緊度，以容納2指為佳，肛管稍緊者，可適當(dāng)輕劃肛管基底部，直至無(wú)緊繃感；使用雙手食指、中指進(jìn)行擴(kuò)肛，動(dòng)作輕柔，直至肌纖維出現(xiàn)“斷裂感”。對(duì)于存在皮下瘺管、肛乳頭肥大、內(nèi)痔者應(yīng)常規(guī)切除，并予以包扎。手術(shù)完成后，用止血紗布和止血粉填壓傷口后加壓包扎；給予患者抗生素預(yù)防感染。1.3 觀察指標(biāo) 兩組臨床癥狀改善情況、治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，臨床癥狀完全消失，肛門(mén)功能恢復(fù),排便順利，傷口愈合正常，無(wú)并發(fā)癥；顯效，癥狀明顯改善，傷口恢復(fù)，無(wú)明顯并發(fā)癥；有效，癥狀有所緩解，并發(fā)癥比較嚴(yán)重；無(wú)效，傷口未愈合，癥狀改善不明顯，具有肛門(mén)失禁情況。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)處理文中數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較情況 對(duì)照組治療總有效率為80.4%，觀察組為95.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=5.059，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較情況［n（%）］

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù) 中出血量和創(chuàng)面愈合時(shí)間等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床癥狀改善情況（）

表2 兩組臨床癥狀改善情況（）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)46 46手術(shù)時(shí)間（min）72.5±3.6 58.7±3.2 19.432 0.000術(shù)中出血量（ml）5.2±1.4 3.6±0.9 6.520 0.000創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）17.6±3.5 11.4±2.8 9.382 0.000住院時(shí)間（d）12.5±2.1 7.9±1.8 11.280 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為43.5%，觀察組為15.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=8.859，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果［n（%）］

3 討論

肛裂是臨床比較常見(jiàn)疾病之一，通常是由齒狀線下肛管皮膚破裂所致，以中青年為主要發(fā)病對(duì)象。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[3]，局部解剖、慢性感染、肛管損傷、肛門(mén)狹窄都是引發(fā)肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣、局部缺血的重要因素，也是導(dǎo)致肛裂發(fā)病的關(guān)鍵，治療目的是切除潰瘍，松解內(nèi)括約肌。有學(xué)者指出[4]，絕大部分肛裂患者都伴隨不同程度肛管痙攣，在此基礎(chǔ)上引發(fā)肛門(mén)局部缺血、粘連增生，并逐漸形成炎癥，時(shí)間一長(zhǎng)，并發(fā)皮贅痔、肛乳頭肥大、肛瘺等。

根據(jù)解剖學(xué)方面分析，肛管前后方存在相對(duì)薄弱的區(qū)域，排泄糞便時(shí)不會(huì)對(duì)肛管產(chǎn)生明顯的擠壓，肛管兩側(cè)具有豐富的肌肉，并對(duì)兩側(cè)施加較大的壓力，使得糞便在經(jīng)肛管時(shí)產(chǎn)生擴(kuò)張力，并以肛管兩側(cè)為受力方向，肛管前后方線處作為支點(diǎn)，需承受肛管兩側(cè)產(chǎn)生的擴(kuò)張力，但它比較脆弱，自身擴(kuò)展能力有限，使得肛裂癥狀發(fā)生[5]。

傳統(tǒng)主要以肛裂側(cè)切術(shù)為治療方案，效果明顯，有助于恢復(fù)肛門(mén)括約肌彈性，并改善括約肌供血情況。應(yīng)用原理是挑斷內(nèi)括約肌，緩解肛管痙攣，降低肛管靜息壓，以改善裂口處血液循環(huán)[6]。但此方案存在以下弊端：①創(chuàng)傷明顯，治療過(guò)程中需使用引流術(shù)，操作不當(dāng)容易引發(fā)感染，不利于患者恢復(fù)；②疼痛感明顯，鑒于括約肌較厚，因此術(shù)中極易出現(xiàn)創(chuàng)口過(guò)深、損傷周?chē)M織等意外情況，使患者疼痛感更強(qiáng)烈；③愈合困難，引流不當(dāng)、術(shù)中出血都可能延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，使得創(chuàng)面愈合更困難。這就需要臨床探討一種安全高效等方案治療該疾病。

醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，相關(guān)設(shè)備器械迅速更新?lián)Q代，使得肛裂切除松解術(shù)逐漸在肛裂疾病治療方面得到黃疸應(yīng)用，即為肛裂切除術(shù)+括約肌松解術(shù)，是在傳統(tǒng)方案基礎(chǔ)上對(duì)內(nèi)括約肌進(jìn)行松解。與肛裂側(cè)切術(shù)相比，它具有以下優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小，不損傷內(nèi)括約??；痛苦不明顯，療程短；療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低。

給予肛裂患者肛裂切除松解術(shù)時(shí)，應(yīng)從以下幾方面降低并發(fā)癥發(fā)生率：①松解內(nèi)括約肌時(shí)，切開(kāi)需合理，具體深度應(yīng)與患者疾病發(fā)展程度相結(jié)合，癥狀較輕時(shí)只需達(dá)內(nèi)括約肌層，而不是將全層切斷，如此以來(lái)，可使創(chuàng)面縮小，加快愈合速度；癥狀嚴(yán)重者，切開(kāi)深度應(yīng)至內(nèi)括約肌下層，但不可超過(guò)齒線，防止切斷過(guò)高、過(guò)深不利于肛門(mén)閉合；總之，應(yīng)以內(nèi)括約肌松解、狹窄環(huán)切開(kāi)為標(biāo)準(zhǔn)；②治療期間應(yīng)將肛裂潰瘍面、病變肛竇徹底切除，從根本上避免肛裂再次發(fā)生。

張洪波等研究發(fā)現(xiàn)[7]，對(duì)照組治療總有效率為82.0%，觀察組治療總有效率為96.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳輝國(guó)研究結(jié)果表明[8]，觀察組排尿困難、血便等癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明肛裂切除松解術(shù)了有效減少并發(fā)癥。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療總有效率為80.4%，觀察組治療總有效率為95.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為43.5%，明顯高于觀察組的15.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；比較兩組臨床癥狀改善情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與上述學(xué)者研究結(jié)果基本一致，證明肛裂切除松解術(shù)可提高治療效果，改善臨床癥狀。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)治療方案，肛裂切除松解術(shù)在治療肛裂疾病方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，不但可縮短時(shí)間、加快愈合速度、使臨床癥狀得到明顯改善，同時(shí)手術(shù)安全性高，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，減少患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。