劉喜偉

（遼寧省核工業(yè)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 葫蘆島 125100）

子宮肌瘤是一種臨床常見婦科疾病，同時(shí)也是一種女性生殖器官中相對(duì)常見的良性腫瘤，又被稱之為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。內(nèi)突型壁間子宮肌瘤30歲以上女性高發(fā)，其病因在于平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)異常增生，累及纖維結(jié)締組織病變，最終形成病灶，宮腔鏡手術(shù)是治療該病的常見療法[1]?，F(xiàn)有報(bào)道指出，于宮腔鏡手術(shù)中聯(lián)合超聲引導(dǎo)，有助于提升臨床治療效果。為進(jìn)一步明確內(nèi)突性壁間子宮肌瘤最佳治療方案[2]。本次研究選擇2014年1月～2017年9月間本院收治的內(nèi)突性壁間子宮肌瘤72例患者。超聲聯(lián)合宮腔鏡在內(nèi)突性壁間子宮肌瘤治療中的應(yīng)用效果，以此為臨床治療方案確立提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究時(shí)間為2014年1月～2017年9月，采用數(shù)字表隨機(jī)法將期間本院收治的72例內(nèi)突性壁間子宮肌瘤患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組36例。其中對(duì)照組年齡25～50歲，平均年齡（35.17±1.92）歲；病程2～5年，平均病程（3.12±1.33）年；患者肌瘤直徑4.1～4.9 cm，平均直徑（4.41±0.35）cm；實(shí)驗(yàn)組年齡24～51歲，平均年齡（35.07±1.98）歲，病程2～5年，平均病程（3.11±1.49）年，患者肌瘤直徑4.0～4.9 cm，平均直徑（4.23±0.41）cm，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本組病例入院均行超聲檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡檢查等確診；②本次研究內(nèi)容獲得院方倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者與其家屬均知情并簽署同意書；③本組患者均無手術(shù)禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝肺腎等臟器嚴(yán)重疾病者；②伴有全身血液性、感染性疾病者；③伴有嚴(yán)重精神類疾病者；④對(duì)本次研究內(nèi)容不知情者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器械 本次研究所使用的宮腔檢查鏡與電切鏡由日本Olympus公司提供，設(shè)備型號(hào)為HYF-F纖維型；超聲掃描儀由日本Toshiba公司提供，設(shè)備型號(hào)為SSA-240A，調(diào)整探頭頻率3.75 MHz。

1.2.2 超聲診斷表現(xiàn) 在開展宮腔鏡電切術(shù)中采用超聲予以持續(xù)觀察，超聲聲像圖改變主要可見如下表現(xiàn)：通過高頻電熱作用，患者子宮壁可見明顯強(qiáng)回聲光帶，肌壁間經(jīng)組織受熱氣化氣體滲入后，表現(xiàn)為云霧狀強(qiáng)回聲，子宮肌瘤病灶部位與正常宮體部位相比，在超聲掃描中可見其肌細(xì)胞增生處明顯回聲減弱，纖維結(jié)締組織增生呈回聲增強(qiáng)。內(nèi)突壁間肌瘤于超聲中可見實(shí)質(zhì)回聲區(qū)，表現(xiàn)為分布均勻且細(xì)小暗淡點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)，較之正常子宮肌層超聲存在隱約分界表現(xiàn)。

1.2.3 手術(shù)方法

（1）開腹手術(shù)。對(duì)照組給予開腹手術(shù)治療，術(shù)中患者取仰臥位，帶麻醉效果滿意后，于患者下腹正中處做手術(shù)切口，逐層分離皮下組織，常規(guī)切開子宮漿肌層，隨后剝出子宮肌瘤結(jié)節(jié)，最后行常規(guī)清掃術(shù)并逐層關(guān)閉、縫合。

（2）超聲聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)。觀察組給予超聲聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)中需在超聲的引導(dǎo)下逐步開展，于手術(shù)開展前3個(gè)小時(shí)左右，選擇米索前列醇置于患者陰道后穹窿處，手術(shù)選擇連續(xù)硬膜外麻醉，與超聲引導(dǎo)下將葡萄糖液500 ml注入患者膀胱內(nèi)，并采用甘露醇4%做膨?qū)m處理，待逐層分離皮下組織后，切開患者瘤體表面的內(nèi)膜，并剝開肌瘤假包膜，靜脈滴注宮縮素20 U，若有必要，采用電切環(huán)切除患者瘤體，隨后采用電凝止血操作。待手術(shù)完成后，常規(guī)留置導(dǎo)尿管于患者宮腔內(nèi)，必要時(shí)于術(shù)后采用氯化鈉溶液行壓迫止血。

（3）術(shù)后處理。兩組患者手術(shù)后均注意如下方面：①注意清潔：手術(shù)后對(duì)于患者腹壁切口需保持干燥、清潔，由于傷口未完全愈合、切口的痂尚未脫落，故不宜沐浴，但全身皮膚仍需保持清潔，采用擦澡為宜，每晚、便后均正確清洗會(huì)陰，于術(shù)后1周再沐浴，禁盆浴。②觀察異常癥狀：行肌壁間肌瘤剔除術(shù)者，手術(shù)對(duì)于患者子宮壁有一定傷口，可能導(dǎo)致術(shù)后存在一定陰道流血表現(xiàn)，對(duì)于其中不超過10 d者，屬正?，F(xiàn)象。子宮全切術(shù)后，10～15 d伴有程度不一的黃色分泌物或血性分泌物，需重點(diǎn)觀察幾天，若出現(xiàn)膿性分泌物，則提示陰道切口殘端感染或陰道炎可能性，因及時(shí)診治、查明原因、及時(shí)處理[3]。③禁止性生活：手術(shù)后以3個(gè)月后復(fù)查正常后才可恢復(fù)性生活。④飲食調(diào)理：術(shù)后飲食宜清淡，忌食辣椒、麻椒、生蔥、生蒜、白酒等刺激性食物，同時(shí)以食用營養(yǎng)豐厚、易于消化的食物為主，應(yīng)多吃蔬菜水果以保持大便通暢，因便秘易使陰道殘端縫合處變薄，破裂出血的危害[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)情況。期間同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、分娩率、妊娠率等情況表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between two groups()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between two groups()

住院時(shí)間（d）4.16±0.97 6.69±0.77 12.09＜0.05組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)35 35手術(shù)時(shí)間（min）51.11±1.91 67.35±2.79 28.42＜0.05術(shù)中出血量（ml）103.36±8.77 156.68±6.91 28.25＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后妊娠率、分娩率與術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 由兩組患者術(shù)后妊娠率、分娩率與術(shù)后復(fù)發(fā)率可見，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組指標(biāo)水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后妊娠率、分娩率與術(shù)后復(fù)發(fā)率比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative pregnancy rate,delivery rate andpostoperative recurrence rate between two groups[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=3.88，P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of complications between two groups

3 討論

隨著子宮肌瘤研究的不斷深入，臨床對(duì)于該病的治療方案呈多樣化，對(duì)于存在手術(shù)指證者，可考慮手術(shù)方案，如傳統(tǒng)開腹手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等，其目的在于消除腫瘤病灶，改善患者臨床癥狀，提升術(shù)后妊娠與分娩率。目前宮腔鏡已然廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科中，通過其可直視功能，在治療子宮肌瘤中起到了重要價(jià)值，突出表現(xiàn)在黏膜下肌瘤、內(nèi)突性壁間子宮肌瘤等治療中。在既往研究中總結(jié)其優(yōu)勢(shì)包括無需開腹、術(shù)中出血量少、創(chuàng)面小、患者住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等[5]。此外在劉春麗等的研究中指出[6]，于宮腔鏡下手術(shù)治療利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，但同時(shí)又指出，若出現(xiàn)并發(fā)癥類型，則多為較嚴(yán)重，如子宮穿孔、低血鈉血癥性腦病、出血等。本次研究中由宮腔鏡與超聲聯(lián)合組并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例輕微出血傾向患者經(jīng)對(duì)癥干預(yù)后緩解。

手術(shù)中，對(duì)于肌瘤組織偏大者，多采用電切環(huán)進(jìn)入肌瘤內(nèi)切割，超聲的介入為電切術(shù)提供了有效視野，可判斷電切深度與位置，依據(jù)治療需要，調(diào)整切割程度。此外，超聲亦可對(duì)肌瘤病灶的信息有效表達(dá)，借此減少了子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥類型[6]。在本次研究中未發(fā)生此并發(fā)癥。另外，手術(shù)中縮宮素的應(yīng)用具有重要價(jià)值，方便肌瘤切割的同時(shí)，可起到理想止血效果。從本次研究結(jié)果可見，超聲聯(lián)合宮腔鏡治療組（下簡(jiǎn)稱“聯(lián)合治療”）各時(shí)間指標(biāo)、出血量指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)開腹組，由此提示聯(lián)合治療有助于減少術(shù)中出血量、縮短患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)示安全性更高。分析原因與聯(lián)合治療方案屬微創(chuàng)治療手段，術(shù)中對(duì)于患者機(jī)體損傷較小，出血量的減少、恢復(fù)時(shí)間的加速均利于減少手術(shù)創(chuàng)面的暴露時(shí)間，減少了感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)[7]。相比之下，開腹手術(shù)為滿足治療中所需視野，創(chuàng)面較大，出血量與手術(shù)時(shí)間的增加均可影響到術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，這也就增加了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此外在兩組妊娠率、分娩率、復(fù)發(fā)率的比較中，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種治療方式在治療該病中，均可對(duì)患者生殖道功能造成一定影響。這與張金榮等[8]的研究呈一致性。另外在復(fù)發(fā)率中，既往有研究認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)治療不利于病灶的徹底清理，可能存在高復(fù)發(fā)率[9]。但由本次研究結(jié)果可見，其二者差異并不大，提示可獲得滿意治療效果。但就復(fù)發(fā)因素的分析，仍有待進(jìn)一步研究闡明。

綜上所述，超聲聯(lián)合宮腔鏡應(yīng)用于內(nèi)突型壁間子宮肌瘤的治療中，有助于縮短患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，減少手術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。