張堅(jiān)強(qiáng)

（湖南省瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，湖南 長沙 410300）

胸腰椎骨折是臨床上最常見的脊柱損傷，而胸腰段爆裂性骨折約占64%～81%[1]。由于受傷力量輕微，老年胸腰椎爆裂型骨折患者多不伴脊髓損傷表現(xiàn)。對(duì)于無神經(jīng)障礙的胸腰段骨折，國內(nèi)外趨向于微創(chuàng)療法[2]。筆者回顧性分析自2014年12月～2017年5月對(duì)30例老年無神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折患者實(shí)施了微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合PVP術(shù)，

效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年12月～2017年5月骨一科住院的30例老年人胸腰段脊柱爆裂性骨折患者，其中男11例，女19例，年齡68～78歲，平均70歲；骨折部位：T1212例；L18例；L210例?；颊呔鶠閱喂?jié)段爆裂性骨折且不伴脊髓神經(jīng)功能癥狀，AO分型A3型25例，B1型骨折5例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者采用全麻，俯臥位于脊柱架上，胸部及雙側(cè)髂前上棘墊軟墊，胸腹部懸空，C形臂機(jī)定位傷椎及相鄰上下椎體共6個(gè)椎弓根投影，消毒鋪巾，在C臂監(jiān)視下，在上下椎體標(biāo)記處經(jīng)皮穿刺定位，定位針接觸骨質(zhì)時(shí)，針的尖端位于左右椎弓根的10點(diǎn)、2點(diǎn)處。同時(shí)把握穿刺夾角（正位一般內(nèi)傾角度為10°～15°；側(cè)位穿刺針應(yīng)位于椎弓根的中央，且與所穿刺椎體的終板平行），位置滿意后，C臂動(dòng)態(tài)監(jiān)視打入椎體，當(dāng)側(cè)位顯示針尖穿過椎體后緣時(shí)，正位顯示針尖位于“貓眼”狀椎弓根影的中線處，停止進(jìn)針。予尖刀片以定位針穿刺點(diǎn)為中心，做一約1.5 cm縱行切口，切口深達(dá)深筋膜及椎弓根進(jìn)針點(diǎn)。將骨水泥穿刺針套管套入定位針，打入椎體，擴(kuò)大進(jìn)釘通道，拔除定位針，插入進(jìn)釘導(dǎo)針，在導(dǎo)針的引導(dǎo)下，擰入4枚空心椎弓根螺釘，C臂再次透視，螺釘?shù)募舛宋挥谧刁w前1/4～1/3的區(qū)域示位置滿意。予擴(kuò)張器經(jīng)肌間隙擴(kuò)通連接棒通道，利用釘尾拉鉤拉開微創(chuàng)切口，顯露椎弓根釘兩尾及槽，置棒器將預(yù)彎的連接棒經(jīng)椎旁肌深層向上位（或下位）椎弓根螺釘U(kuò)型槽中穿插，直視下將連接棒置入椎弓根釘U(kuò)形開口，依次擰入固定、旋緊螺帽，據(jù)術(shù)前椎體壓縮情況適當(dāng)撐開復(fù)位。然后在透視下選擇術(shù)前X線片顯示椎體壓縮較重一側(cè)進(jìn)針行PVP術(shù)：松開一側(cè)螺帽，取出連接棒，在預(yù)先標(biāo)記在皮膚上的標(biāo)記點(diǎn)用椎弓根穿刺針，穿刺進(jìn)入傷椎椎弓根，透視見工作通道進(jìn)入傷椎中前1/3處，正位達(dá)椎體中線，置入裝有內(nèi)芯的骨水泥推注管，調(diào)制骨水泥至面團(tuán)期后，透視下注入骨水泥，骨水泥向后流動(dòng)接近椎體后緣時(shí)立即停止注射。安裝連接棒固定，C臂再次透視，內(nèi)置物位置滿意，縫合皮膚。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性用抗生素24 h，第3天開始指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉（五點(diǎn)式支撐和飛燕點(diǎn)水式鍛煉），兩周佩戴過伸位支具下地活動(dòng)，同時(shí)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪攝X線片，一年半左右取出內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，住院天數(shù)、術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪的腰背部疼痛VAS評(píng)分、Cobb角，椎體前緣、后緣高度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪觀察指標(biāo)比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間（53±10）min，術(shù)中出血量（50±13）ml，住院天數(shù)（8.0±2.0）d，術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例骨水泥滲漏至椎體前方及椎間隙，3例滲漏至靜脈叢，未發(fā)生肺栓塞，無椎管內(nèi)滲漏病例，患者全部隨訪，平均15個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂。評(píng)價(jià)指標(biāo)在術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 不同時(shí)期傷椎前、后緣緣高度、椎體Cobb角及VAS評(píng)分（）Table 1 Height of anterior and posterior margin of injured vertebra,Cobb angle of vertebral body and vas score at different stages()

表1 不同時(shí)期傷椎前、后緣緣高度、椎體Cobb角及VAS評(píng)分（）Table 1 Height of anterior and posterior margin of injured vertebra,Cobb angle of vertebral body and vas score at different stages()

注：與手術(shù)前相比，aP＜0.05

時(shí)間手術(shù)前手術(shù)后1個(gè)月末次隨訪VAS評(píng)分（分）8.0±1.10 1.40±0.45a 0.98±0.70a傷椎前緣高度（cm）1.55±0.30 3.08±0.34a 2.85±0.29a傷椎后緣高度（cm）2.91±0.41 3.38±0.25a 3.34±0.18a椎體Cobb角（°）12.9±4.89 6.25±4.59a 7.50±4.25a

3 討論

對(duì)于老年胸腰椎骨折不伴脊髓損傷患者的治療應(yīng)將骨質(zhì)疏松、胸腰段等因素綜合考慮，對(duì)于老年性爆裂性骨折，更要考慮脊柱三柱穩(wěn)定因素。合并骨質(zhì)疏松的胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)有效復(fù)位、固定，如何減少術(shù)后矯正度丟失、避免術(shù)后椎弓根螺釘松動(dòng)，防止后期繼發(fā)后凸畸形是脊柱外科醫(yī)師最為關(guān)注的問題。后正中切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)間長、出血多，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松椎體患者，需要長時(shí)間臥床，手術(shù)對(duì)軟組織的剝離廣泛以顯露骨性標(biāo)志及植骨床、影響多裂肌的功能，損傷脊神經(jīng)后支，成為“腰椎術(shù)后失敗綜合征”的一個(gè)重要因素［3］。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定[4]已取代傳統(tǒng)后路椎弓根內(nèi)固定，彌補(bǔ)損傷大、出血多以及術(shù)后有腰背痛感等諸多缺點(diǎn)。PVP或PKP術(shù)已被廣泛應(yīng)用骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療。對(duì)于椎管內(nèi)有骨塊占位的骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折，PVP術(shù)難以解除椎管內(nèi)占位及糾正脊柱后凸畸形，且骨水泥滲漏發(fā)生率高，使其成為應(yīng)用的相對(duì)禁忌證[5]。隨著技術(shù)的提高，朱振宏[6]采用PVP治療無神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折，安全有效。開放手術(shù)無法恢復(fù)正常的骨小梁結(jié)構(gòu)支架，強(qiáng)行復(fù)位易出現(xiàn)椎體的過度撐開，造成椎體內(nèi)空隙或“分離”，即復(fù)位后形成“蛋殼樣”椎體。椎體內(nèi)空隙使椎體前中柱的穩(wěn)定性差，遠(yuǎn)期椎體塌陷，椎體高度再次丟失導(dǎo)致脊柱后凸畸形，椎弓根螺釘在松質(zhì)骨切割，引發(fā)螺釘斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，以上為老年性胸腰椎爆裂性骨折患者的預(yù)后帶來嚴(yán)重影響。因此，對(duì)椎體前、中柱的有效重建，晚期可避免內(nèi)固定疲勞斷裂或傷椎塌陷，有文獻(xiàn)認(rèn)為[7]，有效填充傷椎內(nèi)的骨缺損，重視前、中柱穩(wěn)定性的重建是消除椎體內(nèi)“蛋殼”現(xiàn)象及椎弓根螺釘固定后出現(xiàn)的“懸臂效應(yīng)”的重要措施。患者存在骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，椎體前緣壓縮較重，復(fù)位后“空殼”建議行骨水泥填充[8]。為了更好的治療老年無神經(jīng)障礙的胸腰椎爆裂性骨折，我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合PVP術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，先通過經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)傷椎進(jìn)行撐開復(fù)位及固定，使傷椎形態(tài)恢復(fù)，傷椎復(fù)位后形成空腔可避免骨水泥高壓灌注，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)；傷椎注射骨水泥使椎體成形后使傷椎形態(tài)恢復(fù)，尤其穩(wěn)定椎體前中柱，支撐椎體并恢復(fù)脊柱的正常負(fù)重力線，減少了內(nèi)固定應(yīng)力，避免螺釘松動(dòng)、斷裂等內(nèi)固定失敗。骨水泥彌散至整個(gè)或部分椎體，還可破壞傷椎內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢，迅速緩解疼痛為早期下床提供條件，二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，適應(yīng)于椎體前中柱破壞、后柱完好，椎管占位率≤1/3的無神經(jīng)障礙老年骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折。何少奇等[9]研究認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折安全有效的方法。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合PVP術(shù)能迅速改善疼痛，穩(wěn)定傷椎，重建脊柱的穩(wěn)定性，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，符合脊柱微創(chuàng)理念，尤其適應(yīng)于老年性無神經(jīng)障礙爆裂性胸腰椎骨折的治療，值得臨床推廣運(yùn)用。