馬敬敬

（豐縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221700）

剖腹產(chǎn)在產(chǎn)科中應用極為廣泛，然而對于有二次妊娠打算者，首次剖腹產(chǎn)妊娠瘢痕增加了二次剖宮產(chǎn)的風險性。因此，近年來如何降低二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術縫隙，提升分娩質(zhì)量，成為學界關注的重點問題。相關研究[1]指出科學選擇首次剖宮產(chǎn)手術切口，有助于降低對二次剖腹產(chǎn)手術的影響，提升二次剖宮產(chǎn)手術的安全性[2]。本次研究，筆者立足于臨床實踐，分析首次剖宮產(chǎn)切口不同手術患者，二次剖腹產(chǎn)手術情況，以明確首次剖宮產(chǎn)手術切口對二次剖宮產(chǎn)的影響，充實臨床治療實踐及相關研究，以期指導臨床，根據(jù)不同患者實際情況，制定首次剖宮產(chǎn)手術切口方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年12月102例產(chǎn)婦作為研究對象，所有產(chǎn)婦為二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。根據(jù)首次剖宮產(chǎn)切口方式分為兩組：腹壁橫切口組（H組）43例、腹壁縱切口組（Z組）59例。H組：平均年齡（33.51±2.65）歲；平均孕周（39.23±0.83）周。Z組：平均年齡（32.98±2.79）歲；平均孕周（39.05±0.85）周。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：①二次剖宮產(chǎn)距離一次剖宮產(chǎn)時間＞1年；②臨床資料齊全；③不合并有嚴重器質(zhì)性疾??；④意識清楚，無精神病史、認知障礙；⑤對本研究知情，由本人/家屬簽署同意書。排除標準：①雙胎產(chǎn)婦；②前置胎盤產(chǎn)婦；③具有妊高癥的產(chǎn)婦；④病例資料不夠全面的產(chǎn)婦；⑤未簽署知情同意書的產(chǎn)婦。

1.2 方法 H組、Z組患者均予以硬膜外麻醉，由原手術切口入路，游離首次剖宮產(chǎn)瘢痕，依次切開皮膚，入腹，行剖宮產(chǎn)，若有粘連，先分析粘連狀況，以實際為依據(jù)，予以鈍性分離。進入子宮，鈍性延長子宮兩側(cè)，破膜處理，讓羊水充分流出，流干凈后，助產(chǎn)師協(xié)助娩出胎兒。吸收羊腸線為切口縫合工具，對子宮切口行縫合處理，視患者的實際情況做漿肌層加強處理，逐層縫合壁層腹膜、腹直肌前鞘、皮下組織，并采用連續(xù)內(nèi)翻方式縫合皮膚切口，結(jié)束手術。

1.3 觀察指標 觀察指標包括三方面：①手術相關指標；②新生兒評分；③腹腔粘連。

相關手術指標：包括開腹時間、胎兒娩出時間、總手術時間、術中出血量。

新生兒評分：使用新生兒Apgar評分對新生兒的窒息狀況進行評估。評估在新生兒出生后10 min進行，以Apgar評分量表為工具，包括五項內(nèi)容：肌張力情況、脈搏狀況、刺激反應、皮膚顏色、呼吸等幾項內(nèi)容，滿分10分，分數(shù)與新生兒生長狀況成正比，正常：8～10；輕度窒息：4～7分；重度窒息：0～3分。

腹腔粘連標準[3]：無粘連：沒有粘連；中度粘連：腹壁、腹膜粘連；重度粘連：子宮、膀胱、子宮體大面積粘連。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術相關情況對比 Z組患者的開腹時間、胎兒娩出時間、總手術時間短，術中出血量少，優(yōu)于H組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關情況對比（）Table 1 Comparison between two groups of operation related conditions()

表1 兩組手術相關情況對比（）Table 1 Comparison between two groups of operation related conditions()

術中出血量（ml）253.51±21.05 213.92±25.47 8.326 0.001組別H組Z組t值P值例數(shù)43 59開腹時間（min）11.31±2.27 7.46±2.33 8.330 0.001胎兒娩出時間（min）12.53±3.32 7.94±1.62 9.230 0.001總手術時間（min）36.45±3.17 30.86±3.63 8.094 0.001

2.2 兩組新生兒評分對比 兩組患兒在新生兒評分、Apgar 評分分級、窒息發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組新生兒評分對比Table 2 Comparison of neonatal scores between the two groups

2.3 兩組腹腔粘連程度對比 Z組患者粘連發(fā)生率為27.12%（16/59），程度較輕；H組發(fā)生率為48.84%（21/43），程度較重。組間粘連發(fā)生率、嚴重程度對比差異有統(tǒng)計學意義（c2=5.075，P＜0.05），見表3。

表3 兩組腹腔粘連程度對比[n（%）]Table 3 Comparison of the degree of abdominal adhesion between the two groups[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)是現(xiàn)階段產(chǎn)科應用的主要分娩手段，此種分娩方式應用于分娩過程中的緊急情況狀況中，能夠有效保證產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，提升分娩安全性[4-5]。但是隨著二孩政策的開放，選擇要二胎的家庭越來越多，很多女性面臨二次剖宮產(chǎn)[6]。剖宮產(chǎn)形成瘢痕子宮，且術后可能引發(fā)腹腔粘連，因此二次剖宮產(chǎn)的風險提升?？茖W選擇首次剖宮產(chǎn)切口，有助于降低二次剖宮產(chǎn)手術風險[7-8]。近年來諸多學者就首次剖宮產(chǎn)橫切口、縱切口問題展開討論，但一直存在很多分歧，無法指導臨床科學選擇首次剖宮產(chǎn)手術切口方式。本次研究基于實踐分析，以本院二次剖宮產(chǎn)患者為研究對象，以首次剖宮產(chǎn)手術切口方式為分組依據(jù)，分為橫切口、縱切口組，對比兩組患者首次手術方式對二次剖宮產(chǎn)造成的影響，以此為臨床首次剖宮產(chǎn)手術切口方案的制定提供科學指導。

開腹時間、胎兒娩出時間、總手術時間短，術中出血量等手術指標是評估剖宮產(chǎn)效果的關鍵指標，手術指標優(yōu)化表明手術對患者的損傷小，對患者各項身體機能的影響小，可在短時間內(nèi)恢復，二次剖宮產(chǎn)手術指標良好者表明前次剖宮產(chǎn)造成的影響?。环粗?，若患者的手術指標差表明手術對患者造成了嚴重創(chuàng)傷，表明首次剖宮產(chǎn)對患者的身體機能造成嚴重損害，進而影響二次剖宮產(chǎn)，使患者的手術耐受能力變差，手術難度增加，因此臨床手術指標很不理想，嚴重者甚至會危及產(chǎn)婦生命安全?；诒敬窝芯繉⑹中g相關指標作為首要觀察指標。新生兒評分、Apgar評分則能夠直觀判斷新生兒的健康狀況，對此進行評價，并統(tǒng)計新生兒的窒息發(fā)生情況，可有效評估首次剖宮產(chǎn)對新生兒的影響，更能全面反映首次剖宮產(chǎn)手術切口選擇的科學與否。而腹腔粘連程度則會直接對再次妊娠及剖宮產(chǎn)造成不良影響，統(tǒng)計腹腔粘連發(fā)生情況及發(fā)生程度，有助于明確不同剖宮產(chǎn)手術切口對二次剖宮產(chǎn)手術造成影響的潛在風險?；诒敬窝芯客ㄟ^對比兩組患者手術指標、新生兒評分、Apgar分級、腹腔粘連發(fā)生情況，來綜合評價兩種手術切口對二次剖宮產(chǎn)手術的影響。

本次研究經(jīng)數(shù)據(jù)對比分析發(fā)現(xiàn)，Z組患者的開腹時間、胎兒娩出時間、總手術時間、術中出血量各項手術指標均優(yōu)于H組，手術時間縮短，術中出血量降低，腹腔粘連發(fā)生率僅為27.12%（16/59），明顯低于H組的48.84%（21/43），且H組、Z組新生兒評分及分級、窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，縱切口不會對新生兒發(fā)育情況不良影響，更不會增加窒息發(fā)生風險。以上數(shù)據(jù)表明首次剖宮產(chǎn)腹腔縱切口對二次剖宮產(chǎn)的影響更小，提示與橫切口相比，首次剖宮產(chǎn)縱切口對患者二次剖宮產(chǎn)的影響更小，更具有臨床應用價值。

剖腹產(chǎn)橫切口會大面積暴露腹直肌，且分離面和腹直肌前鞘涉及范圍廣，會延長手術時間。橫切口在手術操作過程中很容易引發(fā)肌纖維斷裂，手術強度大，對手術部位周圍組織損害嚴重，對機體組織功能損害嚴重。另外，橫切口操作不縫合膀胱膜和腹膜折返位置，增加了裸露面與腹膜、子宮前壁與腹壁粘連的發(fā)生風險，可能發(fā)生嚴重粘連損害膀胱等臟器。腹腔粘連發(fā)生原因眾多，各種并發(fā)癥會增加產(chǎn)婦發(fā)生腹腔粘連的風險。臨床研究指出橫切口剖腹產(chǎn)術后患者容易出現(xiàn)出血、血腫、炎癥反應、機械性損傷等并發(fā)癥。在這些并發(fā)癥共同作用影響下，容易引發(fā)、加重腹腔粘連。而橫切口對患者造成的損傷嚴重，各種并發(fā)癥、腹腔粘連發(fā)生率高，二次剖腹產(chǎn)的危險性高，嚴重者可能危及產(chǎn)婦及胎兒生命健康。因此，對于有再次分娩需求的產(chǎn)婦，首次剖腹產(chǎn)不易采用橫切口。本次研究結(jié)果也表明首次剖腹產(chǎn)采用橫切口，二次剖腹產(chǎn)手術指標差，且會增加二次剖腹產(chǎn)腹部粘連的發(fā)生風險。

與橫切口相比，縱切口有進腹時間短、術野開闊等優(yōu)勢，若手術中需要擴充手術切口，也比橫切口方便[9-10]。另外縱切口對腹部皮膚、組織、細胞的損害較輕，能夠最大限度減輕患者的疼痛及手術創(chuàng)傷，因此，首次剖宮產(chǎn)術后恢復效果良好，一般不會對二次剖宮產(chǎn)造成嚴重不良影響，因此首次剖宮產(chǎn)選擇縱切口，對二次剖宮產(chǎn)的影響更小，更有助于優(yōu)化二次剖宮產(chǎn)的手術指標，有效降低術中出血量，縮短開腹時間，減少胎兒娩出時間，術中出血量少，總手術時間短。產(chǎn)婦各項身體機能所受影響小，感染發(fā)生率低，發(fā)生腹腔粘連風險降低。而術后腹腔粘連是剖腹產(chǎn)的主要并發(fā)癥，嚴重影響女性的身心健康。王鳳[11]在一項研究中曾以94例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，均分為縱切口、橫切口組，對比分析首次剖宮產(chǎn)切口對再次剖宮產(chǎn)造成的影響，研究結(jié)果顯示縱切口對患者造成的影響相對較小，可有效降低再次剖宮產(chǎn)手術的風險。林偉玲[12]等研究者則以98例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，對比分析縱切口、橫切口對二次剖宮產(chǎn)的影響，研究結(jié)果顯示縱切口手術組患者的進腹時間、胎兒娩出時間、手術時間、手術出血量、術后排氣時間以及住院時間明顯縮短，與橫切口手術組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且縱切口組患者腹壁粘連發(fā)生率及嚴重程度均明顯低于橫切口組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此研究者提倡將縱切口作為首次剖宮產(chǎn)手術切口首選方式。因此，首次剖宮產(chǎn)選擇縱切口，二次剖宮產(chǎn)腹腔粘連發(fā)生率、嚴重程度更低。

有研究者指出首次剖宮產(chǎn)采用縱切口會增加二次剖宮產(chǎn)后胎兒窒息的發(fā)生率，本次研究中H組、Z組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)術后胎兒Apgar評分、分級、窒息發(fā)生率對比差異均無統(tǒng)計學意義。這一研究結(jié)果表明縱切口并不會增加二次剖宮產(chǎn)胎兒的窒息發(fā)生風險，胎兒生長狀況良好，應用于剖宮產(chǎn)手術中的前景廣闊。

本次研究中，Z組患者的開腹時間、胎兒娩出時間、總手術時間、術中出血量均低于H組。本次研究結(jié)果表明，二次剖宮產(chǎn)手術中，首次腹壁縱切口組的手術效果優(yōu)于橫切口組，所以在剖宮產(chǎn)方式選擇上，應結(jié)合產(chǎn)婦的實際情況展開分析，對于有二胎需求的產(chǎn)婦應在首次剖宮產(chǎn)時慎重選擇。

但是無論是橫切口還是縱切口都不可能完全避免腹腔粘連，對于腹腔粘連，二次手術需要予以分離處理。橫切口腹腔粘連發(fā)生率高且嚴重，二次剖腹產(chǎn)時分離難度加大，分離時間延長，增加了分娩及術后疼痛，術后不易康復，恢復時間延長[13-14]。首次剖宮產(chǎn)采用縱切口，雖然能夠在很大程度上降低二次剖宮產(chǎn)術后腹腔粘連的發(fā)生風險，但是仍不可避免損傷的發(fā)生，部分患者仍然會在二次剖宮產(chǎn)術后發(fā)生腹腔粘連。對此，二次剖宮產(chǎn)術應根據(jù)產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)情況，科學合理的制定二次剖宮產(chǎn)方案，在手術過程中盡量避開原手術切口，立足產(chǎn)婦的實際情況，提升產(chǎn)婦的手術切口，以最大限度保證手術的安全性。

綜上所述，首次剖腹產(chǎn)選擇縱切口對二次剖腹產(chǎn)的影響更小。對于有二次分娩需求的產(chǎn)婦，在首次剖宮產(chǎn)時應盡量選擇縱切口，以降低二次剖宮產(chǎn)風險。對于必須行橫切口的產(chǎn)婦，應盡可能在手術過程中避開原腹壁瘢痕，避免臟器損傷，縮短手術時間，減少術中出血量，從而降低手術風險。且在首次剖宮產(chǎn)時，應盡量動作輕柔，降低組織、細胞、臟器的損傷程度。