吳小剛，李曉紅，陳麗，肖銳，劉寧湘，張清宇，宋暉

（1.吉安市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 吉安 343000；2.吉安市第一人民醫(yī)院急診科，江西 吉安 343000；3.吉安市第一人民醫(yī)院功能科，江西 吉安 343000；4.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 吉安 343000）

膿毒癥是非常常見(jiàn)的一種疾病，具有非常高的死亡率，目前已經(jīng)逐漸變成重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的常見(jiàn)死因之一[1]。膿毒癥是由于感染、外科手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等引起的全身嚴(yán)重炎癥，會(huì)對(duì)全身各個(gè)器官功能產(chǎn)生一定程度損害，該病病情極易惡化，發(fā)病率高，成為威脅人們健康的疾病之一[2-3]。據(jù)調(diào)查表明，ICU中，患有嚴(yán)重膿毒癥患者比例達(dá)到了8.89%，死亡率為50.12%[4]。如果患者存在基礎(chǔ)疾病或者年齡較大，死亡率將高達(dá)78.12%[5]。在嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)病早期應(yīng)該采取感染源控制、抗生素、液體復(fù)蘇、血管活性藥進(jìn)行治療[6]。液體復(fù)蘇能夠使患者的心輸出量提高，保障組織灌注，是一種非常有效的治療方法[7]。對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行合理準(zhǔn)確的評(píng)估是液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)，使用床旁超聲對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估能夠?qū)σ后w復(fù)蘇起到優(yōu)化作用[8]。本文為了研究床旁超聲檢測(cè)下腔靜脈塌陷指數(shù)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者容量反應(yīng)性的評(píng)估，選取2015年10月～2017年10月期間在本院接受治療的嚴(yán)重膿毒癥患者70例進(jìn)行研究分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2017年10月期間在本院接受治療的嚴(yán)重膿毒癥患者40例進(jìn)行研究分析。對(duì)患者行容量負(fù)荷試驗(yàn)，補(bǔ)液后心臟指數(shù)增加情況：ΔCI＜15%為容量無(wú)反（N）應(yīng)組，ΔCI≥15%為容量有反應(yīng)（R）組[9]。分組經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：②急性肺損傷的血小板計(jì)數(shù)低于100 000/μl，肌酸酐高于2 mg/dl，膽紅素高于2 mg/dl，氧合指數(shù)低于200，凝血功能障礙者；③膿毒癥引發(fā)的低血壓[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性呼吸窘迫癥、心力衰竭、血液濾過(guò)、機(jī)械通氣、先天性心臟病、妊娠、顱腦外傷等患者[11]。N組男12例，女8例，平均年齡（55.21±2.15）歲，體質(zhì)量（67.21±10.25）kg，急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHE）Ⅱ（18.54±7.21）分，序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）（7.28±3.21）分，腹部感染10例，肺部感染6例，其他感染4例。R組男9例，女11例，平均年齡（54.87±2.01）歲，體質(zhì)量（67.08±10.11）kg，APACHE Ⅱ（19.46±7.12）分，序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）（7.23±3.01）分，腹部感染9例，肺部感染6例，其他感染5例。兩組的年齡、性別、感染類型、APACHEⅡ和SOFA評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups()

表1 兩組患者臨床資料比較（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups()

組別N組R組P值男/女12/8 9/11＞0.05體質(zhì)量（kg）67.21±10.25 67.08±10.11＞0.05平均年齡（歲）55.21±2.15 54.87±2.01＞0.05 APACHEⅡ評(píng)分（分）18.54±7.21 19.46±7.12＞0.05 SOFA評(píng)分（分）7.28±3.21 7.23±3.01＞0.05

1.2 方法

1.2.1 床旁超聲檢測(cè) 使用床旁超聲檢測(cè)患者進(jìn)行補(bǔ)液前一個(gè)完整呼吸周期內(nèi)下腔靜脈直徑最大值（Dmax）和最小值（Dmin），各測(cè)量3次，取其均值。cIVC=（Dmax-Dmin）/Dmax×100%[12]。在患者右頸內(nèi)靜脈置入Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓（CVP）、心臟指數(shù)（CI）、心輸出量（CO）[13]。整個(gè)過(guò)程保持患者能夠充分合作。

1.2.2 計(jì)算方法 補(bǔ)液前，使用床旁超聲技術(shù)檢測(cè)患者Dmax和Dmin，使用Swan-Ganz導(dǎo)管對(duì)患者的心臟指數(shù)（CI）和心輸出量（CO）進(jìn)行測(cè)定。半小時(shí)內(nèi)對(duì)患者注入300 ml復(fù)方氯化鈉，補(bǔ)液10 min后對(duì)Dmax、Dmin、CI和CO進(jìn)行監(jiān)測(cè)。進(jìn)行補(bǔ)液后，ΔCI≥15%規(guī)定為有容量反應(yīng)[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組補(bǔ)液前后下腔靜脈塌陷指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 進(jìn)行補(bǔ)液前，兩組患者的MAP、HR、CVP和CI相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。補(bǔ)液前，N組的cIVC值與R組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。N組和R組補(bǔ)液后的CVP值分別與補(bǔ)液前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 補(bǔ)液前后下腔靜脈塌陷指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（）Table 2 Comparison of index and hemodynamic parameters of inferior vena cava before and after rehydration()

表2 補(bǔ)液前后下腔靜脈塌陷指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（）Table 2 Comparison of index and hemodynamic parameters of inferior vena cava before and after rehydration()

注：與補(bǔ)液前比較，aP＜0.05；與N組比較，bP＜0.05

組別N組R組cIVC（%）16.8±4.5 16.4±5.1 33.9±7.9b 14.7±7.3a時(shí)間補(bǔ)液前補(bǔ)液后補(bǔ)液前補(bǔ)液后MAP（mmHg）67.7±4.3 72.3±5.9 68.2±4.6 71.2±4.4 HR（次/min）111.5±8.3 109.2±7.9 113.4±8.6 109.5±7.6 CVP（cmH2O）8.4±1.1 9.5±1.2a 7.7±1.6 9.8±1.7a ΔCVP（cmH2O）…1.1±1.1…2.1±0.8b CI（L/min?m2）3.9±0.3 4.1±0.4 3.8±0.2 4.5±0.4a

2.2 ROC曲線評(píng)估cIVC對(duì)容量反應(yīng)性的效能 依據(jù)cIVC對(duì)患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)，繪制出ROC曲線，面積為（0.95±0.04）（95%CI0.859～0.998，P＜0.05）。cIVC預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的界值為1.66 cm，特異度92.3%，敏感度86.5%。2.3 cIVC和ΔCI的相關(guān)性分析 R組患者的cIVC和ΔCI呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系（r=0.847，P＜0.01）。

3 討論

圖1 補(bǔ)液試驗(yàn)后cIVC預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of capacity reactivity predicted by cIVC after the rehydration test

膿毒癥是機(jī)體對(duì)損傷的反應(yīng)已經(jīng)從有益走向有害，從保護(hù)走向破壞，是一個(gè)失調(diào)的狀態(tài)，膿毒癥的先決條件是感染誘發(fā)的，其作用機(jī)制是機(jī)體早期以制衡過(guò)度炎癥反應(yīng)、保護(hù)機(jī)體為目的的免疫調(diào)節(jié)，但嚴(yán)重感染卻在后續(xù)的病程中使機(jī)體代償機(jī)制失敗，引起了失調(diào)的反應(yīng)導(dǎo)致器官功能不全，這種轉(zhuǎn)變目前被視為機(jī)體陷入膿毒癥的標(biāo)志，器官功能衰竭為膿毒癥的重要表現(xiàn)，該病的死亡率非常高，近年來(lái)引起眾多醫(yī)學(xué)家的重視[15]。當(dāng)膿毒癥患者的炎癥介質(zhì)大量釋放時(shí)，炎癥介質(zhì)直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加了毛細(xì)血管的透過(guò)性，降低血管阻力，使得血管內(nèi)液體外滲，血流分布出現(xiàn)異常，同時(shí)由于神經(jīng)體液因素、心臟抑制和血液重新分布使得循環(huán)血容量嚴(yán)重不足[16]。目前，嚴(yán)重膿毒癥患者通常進(jìn)行積極抗感染和早期液體復(fù)蘇治療。液體治療通過(guò)積極補(bǔ)充晶體、膠體，保證充足有效的循環(huán)血量，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且可以防止器官衰竭、改善臟器灌注[17]。液體復(fù)蘇治療還可以降低使嚴(yán)重膿毒癥患者的死亡率，容量評(píng)價(jià)為液體復(fù)蘇的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，能夠反應(yīng)患者擴(kuò)容后的效果，并對(duì)心功能狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

除此之外，在對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療過(guò)程中影像學(xué)必不可少。主要包括心臟檢查、胸片、肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描等。床邊超聲技術(shù)在治療過(guò)程中提供了診斷和治療的詳細(xì)、準(zhǔn)確信息，并且可以縮短檢查時(shí)間，故廣泛用于在嚴(yán)重膿毒癥患者的治療和評(píng)估療效[18]。重癥超聲能夠?qū)颊叩难鲃?dòng)力學(xué)和心功能進(jìn)行精確檢測(cè)：心臟超聲可以提供上、下腔靜脈塌陷指數(shù)、心室容量變化和主動(dòng)脈峰流速變異度等參數(shù)進(jìn)而確定前負(fù)荷，并且動(dòng)態(tài)反應(yīng)是否出現(xiàn)容量反應(yīng)性，準(zhǔn)確、快捷、方便，在臨床上值得廣泛使用?；颊咝厍粌?nèi)壓力、腹內(nèi)壓和呼吸變化都會(huì)對(duì)患者的心室容量產(chǎn)生一定影響，故對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣患者對(duì)下腔靜脈塌陷指數(shù)進(jìn)行評(píng)估時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎，必須保持冷靜。

Barbier C等人的研究發(fā)現(xiàn)[19]，當(dāng)以cIVC變化率18%為閾值時(shí)，預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的特異度為90%，敏感度為90%。本研究中，cIVC預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的界值為1.66 cm，特異度是92.3%，敏感度是86.5%。R組患者的cIVC和ΔCI呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系（r=0.847，P＜0.01），表明下腔靜脈塌陷指數(shù)能夠體現(xiàn)容量反應(yīng)性變化的幅度，反映循環(huán)系統(tǒng)對(duì)前負(fù)荷的依賴程度，進(jìn)而指導(dǎo)臨床進(jìn)行補(bǔ)液治療。

綜上所述，cIVC和容量反應(yīng)性呈正關(guān)，cIVC越高代表容量反應(yīng)性越好，cIVC對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)非常重要，床旁超聲能夠動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)下腔靜脈塌陷指數(shù)，并且該指標(biāo)的檢測(cè)判斷患者的容量反應(yīng)性，能夠?yàn)榕R床醫(yī)師的容量治療提供準(zhǔn)確、合理的指導(dǎo)。