彭木堂
【中圖分類號(hào)】R735.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851(2018)06--01
臨床上,直腸癌是一種常見的腫瘤之一。根據(jù)調(diào)查研究顯示,我國(guó)直腸癌新發(fā)病例高達(dá)35.6萬,排在惡性腫瘤新發(fā)疾病第三位;死亡人數(shù)為19.2萬,排在惡性腫瘤死亡率的第五位。綜合治療方案中,手術(shù)治療方式為主,是現(xiàn)階段直腸癌治療的模式?,F(xiàn)階段,外科手術(shù)技術(shù)和器械日益成熟,手術(shù)方式逐漸改進(jìn),該疾病手術(shù)治療取得了一定的進(jìn)展,有利于有效改善患者臨床癥狀,促進(jìn)患者早日康復(fù)。
1 直腸全系膜切除
直腸全系膜切除是一種關(guān)于直腸中下段癌腫的有效手術(shù)操作防范,由英國(guó)醫(yī)學(xué)家查德·史密斯在1982年首次提出了直腸全系膜切除術(shù)[1]。因直腸癌尚不存在局部或區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象時(shí),直腸系膜中存在大量的癌結(jié)節(jié)或癌細(xì)胞,而這一系膜中存在有大量癌細(xì)胞,如果采用擴(kuò)大根治術(shù)、保肛術(shù)或會(huì)陰切除術(shù),癌細(xì)胞便會(huì)殘留于手術(shù)野中,使得術(shù)后復(fù)發(fā)病例逐漸增多。然而直腸全系膜切除術(shù)能夠有效切除處于人直腸系膜中的各種結(jié)節(jié),而且能夠保證完整的直腸系膜,預(yù)防將包繞直腸的盆筋膜臟層予以撕裂,避免腫瘤術(shù)中進(jìn)一步擴(kuò)散,能夠徹底根治,且術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低[2]。直腸全系膜切除術(shù)不僅避免病情反復(fù),且避免了手術(shù)創(chuàng)傷,使得手術(shù)更加便捷,手術(shù)時(shí)間逐漸縮短,促使患者早日康復(fù),直腸全系膜切除術(shù)充分顯示了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。
2 保肛手術(shù)
相關(guān)研究[3]指出,上方和側(cè)方是直腸癌淋巴擴(kuò)散的常見途徑,只有晚期患者或高度惡性患者才會(huì)存在逆性轉(zhuǎn)移的情況,即使逆行擴(kuò)散范圍普遍較少超過2.5cm,當(dāng)腫瘤遠(yuǎn)端無侵潤(rùn)的狀況下,遠(yuǎn)端切緣的長(zhǎng)短同生存率和復(fù)發(fā)率之間并未任何關(guān)聯(lián),這便是保肛手術(shù)理論基礎(chǔ)之一。對(duì)于超低位吻合困難或盆腔深部低位的現(xiàn)實(shí)情況,雙腔吻合器的研發(fā)與運(yùn)用則很好地解決了這一問題,且使得手術(shù)成功率逐步提高,促使保肛手術(shù)成為了治療直腸癌的主要方法,且近年來保肛意識(shí)逐漸加強(qiáng)。梁鐵柱等[4]研究中對(duì)于2016年1月—2016年2月期間治療的中低位直腸癌患者保肛手術(shù)治療中運(yùn)用了國(guó)產(chǎn)一次性雙吻合器,研究結(jié)果表明術(shù)后患者并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況,其術(shù)后3年、5年的生存力分別為88.6%、65.8%。胡延輝[5]研究中,對(duì)于癌腫下緣距肛緣<5cm的超低位直腸癌患者實(shí)施保肛手術(shù),術(shù)后7例出現(xiàn)排便障礙,2例出現(xiàn)吻合口瘺,均通過針對(duì)性治療后痊愈。然而,其認(rèn)為針對(duì)盤腔廣泛轉(zhuǎn)移、腫瘤遠(yuǎn)端切緣小于2cm、腫瘤侵及肛門內(nèi)括約肌的直腸癌患者,應(yīng)選用腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。衛(wèi)星等[6]對(duì)骶前沖洗對(duì)局部復(fù)發(fā)影響相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta研究分析,未沖洗組局部復(fù)發(fā)率為7.7%,沖洗組為6.5%,兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比差異較大,這充分說明了吻合前認(rèn)真沖洗有利于降低局部復(fù)發(fā)率,這主要是因?yàn)榇蠖鄶?shù)脫落的腫瘤細(xì)胞粘連在直腸癌隱窩中,充分沖洗將這些腫瘤細(xì)胞沖出體內(nèi)。
3 腹腔鏡直腸癌手術(shù)
二十世紀(jì)末期,腹腔鏡逐漸運(yùn)用于直腸癌切除手術(shù)中,并取得了顯著的臨床效果。腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有術(shù)后疼痛低、創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體影響小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),臨床研究人員重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)根治性、近遠(yuǎn)期療效、復(fù)發(fā)率、CRM陽性等方面。李英鋒等[7]研究指出,針對(duì)盆腔狹小、腫瘤較大的直腸癌患者而言,接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)能夠更好地進(jìn)行切除分離,將前列腺直腸間隙、陰道直腸、精囊、骶前神經(jīng)充分、清晰地暴露出來,且對(duì)其進(jìn)行有效保護(hù),避免手術(shù)操作的損傷,在清晰的清掃范圍和界限中開展手術(shù)操作。黃作勤等[8]研究指出,相比于開腹低位直腸癌TME,腹腔鏡直腸癌手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于開腹組,然而保肛率更高,在2—3年的隨訪過程中,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率之間的對(duì)比差異較小。腹腔鏡直腸癌手術(shù)能夠取得如此顯著的臨床效果,追究其原因是:(1)腹腔鏡具有放大的作用,能夠?yàn)槭中g(shù)操作者提供廣闊的術(shù)野,操作人員能夠在狹小的空間內(nèi)順利完成各項(xiàng)操作:(2)精確的手術(shù)入路,嚴(yán)格按照規(guī)定的操作流程、層次、重要器官辨別的原則,具有統(tǒng)一的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn);(3)手術(shù)操作人員比較固定。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)也隨之日益成熟,再配以術(shù)中、術(shù)后針對(duì)性有效的保護(hù)對(duì)策,使得戳孔種植轉(zhuǎn)移、CRM陽性發(fā)生率逐步降低。王雄飛等[9]研究指出,開腹手術(shù)組與腹腔鏡組術(shù)后術(shù)后戳孔/切口癌轉(zhuǎn)移率分別為0.4%、0.3%,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為14.8%、12.9%,兩組相關(guān)對(duì)比差異較小,但是無病生存率方面,腹腔組則高于開腹組。
4 經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)
目前,我國(guó)臨床正廣泛推廣使用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù),不同于常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)肛門術(shù),其具有切除準(zhǔn)確、顯露良好、創(chuàng)傷小等明顯優(yōu)勢(shì),是現(xiàn)階段臨床治療直腸癌腫瘤的主要微創(chuàng)方法。1984年,德國(guó)醫(yī)學(xué)家比斯首次提到了經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)。經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)特征主要表現(xiàn)為:(1)該手術(shù)設(shè)備是特制的,器械操作和插入均在平行平面上開展,遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù);(2)可視圖像能夠從高科技的體視光學(xué)雙目鏡取得,明顯拓展了手術(shù)視野;(3)經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)能夠治療經(jīng)選擇的早期癌癥和一些傳統(tǒng)醫(yī)療器械難以治療的較高部位的腺瘤。隨著手術(shù)方式的日益成熟和輔助治療手段的有效改進(jìn),經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)能夠有效治療直腸癌。
5 結(jié)語
現(xiàn)如今,科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,醫(yī)療器械和手術(shù)技術(shù)也隨著日益成熟,近年來直腸癌外科治療方式也日益完善,治療目的不再是一味地追求長(zhǎng)期生存的目標(biāo),而是在生存率不斷提高的基礎(chǔ)上,盡量保留患者完整的功能和體魄。目前,單純外科治療直腸癌已經(jīng)達(dá)到了比較高的水平,以改進(jìn)技術(shù)來強(qiáng)化臨床效率比較困難。所以,怎樣采用新的外科手術(shù)治療方式,聯(lián)合多學(xué)科綜合治療,有效提高患者生活品質(zhì),有利于預(yù)后,是現(xiàn)階段直腸癌外科手術(shù)研究的重點(diǎn)課題。
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