侯麗坤

【中圖分類號(hào)】R35.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）06--01

原發(fā)性肝癌與肝硬化密切相關(guān)，一般認(rèn)為5年以后發(fā)病率明顯上升，選擇方便無(wú)創(chuàng)的超聲定期檢查有利于早期肝癌的檢出。特別是小肝癌的發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)預(yù)后有著決定性的影響。在超聲檢出的小結(jié)節(jié)中，為了將肝癌區(qū)別于再生結(jié)節(jié)采用聲諾維造影。應(yīng)用過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)2例在常規(guī)超聲未見(jiàn)結(jié)節(jié)的區(qū)域出現(xiàn)團(tuán)狀、呈現(xiàn)典型惡性、“快進(jìn)快出”特征的結(jié)節(jié)。提示我們?cè)缙诟伟┒S超聲影像學(xué)檢查檢出的敏感性、超聲圖像的表現(xiàn)有待研究。我們選擇45例診斷明確、病程在5年以上肝硬化患者常規(guī)聲諾維超聲造影，旨在探討對(duì)常規(guī)超聲不顯像小肝癌的檢出價(jià)值。

資料與方法

1 病例資料

收集我院2010年3月～2018年4月經(jīng)臨床及各種實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查明確為肝硬化患者45例，年齡35～64歲。病程5-20年，常規(guī)超聲均未見(jiàn)明確結(jié)節(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢查25例肝功能在正常范圍，20例輕度異常。均無(wú)上消化道出血史。

2 儀器設(shè)備與造影劑

采用Philips-iU22型超聲診斷儀，探頭為C5-2，頻率2.0-5.0MHz，PM/PI成像造影軟件，機(jī)械指數(shù)0.04-0.08。造影劑使用Sono Vue，造影微泡為磷脂包裹的六氟化硫（SF6）。使用前用5ml生理鹽水稀釋振蕩混勻后抽取2.4ml，為一次用量。

3 方法與判定標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)肘靜脈團(tuán)注聲諾維造影劑，用5ml生理鹽水沖洗。在注射造影劑同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，快速掃描肝臟兩遍，觀察有無(wú)先于肝臟實(shí)質(zhì)灌注顯影的局限性造影劑聚集區(qū)。發(fā)現(xiàn)病灶后記錄大致位置，全部掃查后，再次找出先前病灶時(shí)可能處于門脈期以后，而僅表現(xiàn)為肝充滿造影劑的強(qiáng)回聲背景下低回聲結(jié)節(jié)。五分鐘后再次注入剩余造影劑，實(shí)時(shí)觀察病灶的灌注及回聲強(qiáng)度變化。依據(jù)病灶在造影的動(dòng)脈期、門脈期及延遲期相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)的回聲對(duì)比確定病理性質(zhì)。對(duì)于動(dòng)脈相（10～30s）出現(xiàn)增強(qiáng)，門脈相（30～120s）及延遲相（121～360s）開(kāi)始消退，回聲低于周圍肝組織的病灶判定為惡性病灶。

結(jié)果

45例肝硬化造影共檢出7例9個(gè)結(jié)節(jié)。造影表現(xiàn)符合惡性標(biāo)準(zhǔn)，圓形或類圓形，結(jié)節(jié)直徑0.5-1.7cm，7例發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的病例查AFP，結(jié)果均增高，100～400ng不等。經(jīng)綜合檢查未發(fā)現(xiàn)其他臟器腫瘤而排除肝轉(zhuǎn)移瘤。

討論

肝硬化是一種常見(jiàn)病、慢性病。肝細(xì)胞彌漫性變性壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，使肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，繼而形成肝硬化。大約10-25%的肝硬化病人可發(fā)生原發(fā)性肝癌。當(dāng)前對(duì)肝硬化的診斷方法包括病理診斷、影像學(xué)診斷、生化檢查及臨床診斷等。雖然病理診斷是肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其復(fù)雜、有創(chuàng)，并不適于臨床廣泛應(yīng)用。相比較，超聲檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確性較高，成為肝硬化的重要診斷手段。目前，實(shí)時(shí)超聲檢查成為肝硬化病人的常規(guī)檢查，可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌。超聲檢查可以測(cè)定肝脾大小、腹水及估測(cè)門脈高壓。肝硬化時(shí)，肝臟失常態(tài)，體積?？s小，表面常高低不平，實(shí)質(zhì)回聲增高增密、分布不均；當(dāng)肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)較大時(shí)，?？梢?jiàn)有近似圓形或不規(guī)則形的回聲減低區(qū)，境界清楚，中間可見(jiàn)類肝組織回聲及小血管狀結(jié)構(gòu)，以此可與血管瘤和小肝癌鑒別。但不典型或呈小片狀增強(qiáng)回聲時(shí)，則不易鑒別診斷[1]。

常規(guī)二維及多普勒超聲在臨床上廣泛應(yīng)用，對(duì)于肝硬化具有較高的診斷價(jià)值，但敏感性和特異性還較差。隨著超聲造影的出現(xiàn)，對(duì)肝臟病變的超聲診斷進(jìn)入全新階段。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前灰階超聲及彩色多普勒對(duì)肝硬化合并占位性病變的診斷和鑒別診斷正確率僅為30-60%[2]。近幾年，隨著新型超聲造影技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)肝臟病變的超聲診斷進(jìn)入了全新的階段，肝臟局灶性病變已經(jīng)有了較為成熟的研究，但對(duì)于肝硬化應(yīng)用研究相對(duì)較少。Sonovue超聲造影劑是一種含有微氣泡的殼膜造影劑，它只停留在血管內(nèi)而不進(jìn)入細(xì)胞外間隙，強(qiáng)烈地增強(qiáng)超聲的背向散射，用以評(píng)估臟器或病灶內(nèi)的血流情況。Sonovue所包含的是惰性氣體微泡，穩(wěn)定性更佳，微氣泡更難被破壞，持續(xù)增強(qiáng)時(shí)間更長(zhǎng)，結(jié)合低機(jī)械指數(shù)的對(duì)比諧波技術(shù)，可連續(xù)掃查，實(shí)時(shí)觀察肝臟強(qiáng)化程度的改變，能夠更準(zhǔn)確反映血流信息[3]。發(fā)生在結(jié)節(jié)型肝硬化背景下的小肝癌常無(wú)明顯暈征，約1/5病灶可呈高回聲[4]，與硬化結(jié)節(jié)常難以鑒別；尤其是<2cm的早期肝癌多以門靜脈血供為主，常規(guī)超聲易發(fā)生漏診、誤診。新型造影劑和造影技術(shù)的發(fā)展，在低聲壓、低機(jī)械指數(shù)超聲照射下，微泡振而不破，產(chǎn)生非線性效應(yīng)，從而達(dá)到超聲增強(qiáng)的目的。超聲造影劑主要根據(jù)肝血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)判斷腫瘤的良惡性，通過(guò)對(duì)造影劑進(jìn)出腫瘤病灶的時(shí)相分析，可以使腫瘤病灶的良惡性做出較明確的鑒別診斷[5]。

本研究提示：超聲造影對(duì)肝臟占位性病變的鑒別主要依靠病灶血供灌注分布、血流變化及腫瘤新生血管等。本組中，肝癌造影表現(xiàn)有“快進(jìn)快出”或“快進(jìn)慢出”模式。與常規(guī)超聲相比，超聲造影明顯提高了肝內(nèi)微小腫瘤的檢出率。本組經(jīng)超聲造影檢出的1cm以下小肝癌，常規(guī)彩超和增強(qiáng)CT均未發(fā)現(xiàn)。

應(yīng)用SonoVue和CnTI匹配成像技術(shù)不但能產(chǎn)生二次諧波圖像，有助于分辨肝實(shí)質(zhì)和病灶之間的聲學(xué)差異，并能通過(guò)低機(jī)械指數(shù)下的持續(xù)實(shí)時(shí)成像獲得腫瘤血管及微循環(huán)灌注時(shí)相變化，從而達(dá)到提高肝臟小腫瘤的定性診斷率和檢出率，甚至可判斷類型及估計(jì)組織學(xué)特征。肝硬化再生結(jié)節(jié)、不典型增生、早期原發(fā)性肝癌和典型原發(fā)性肝癌為一系列續(xù)貫過(guò)程。當(dāng)然，超聲造影也有一定的局限性，也會(huì)有漏診及觀察不全現(xiàn)象。

綜上所述，低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)超聲造影對(duì)肝硬化背景下原發(fā)性肝癌和再生結(jié)節(jié)診斷與鑒別診斷與增強(qiáng)CT具有同等重要的臨床價(jià)值，但超聲造影對(duì)于1cm以下肝癌檢出的敏感性高于增強(qiáng)CT，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、可反復(fù)操作等優(yōu)越性。

參考文獻(xiàn)

周永昌，郭萬(wàn)學(xué).肝臟彌漫性疾病的診斷（M）.超聲醫(yī)學(xué)（第四版），2006：884-898.

呂明德，謝曉燕，徐作豐，等.常規(guī)超聲和超聲造影對(duì)肝臟局灶性病變定性診斷的有用性評(píng)估[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（12）；924-926.

許爾蛟，謝曉燕.超聲造影檢查在肝炎、肝硬化中的應(yīng)用[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2006，15 （5）：258-261.

陳敏華，主編.消化系疾病超聲學(xué).北京：北京出版社，2002.90-94.

段紅艷，羅葆明，文艷玲，等.低機(jī)械指數(shù)諧波超聲造影在肝臟局灶性病變良、惡性鑒別診斷中的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2005，5（4）：250-252.