王茂玲　王紅波　于慧芳

【中圖分類(lèi)號(hào)】R255 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）06--01

輸血是醫(yī)療工作中重要而常用的工作程序，輸血病歷是反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血工作能力及工作規(guī)范性的重要內(nèi)容。對(duì)輸血病歷質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)和規(guī)范，能夠使醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血工作程序得到完善，為防范醫(yī)療糾紛、建立良好醫(yī)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)[1]。此次研究于醫(yī)院內(nèi)部選取2015年10月～2017年10月的240份輸血病歷作為研究對(duì)象，對(duì)比改進(jìn)前后輸血病歷的合格率并分析病歷不合格因素，研究輸血病歷中存在的問(wèn)題及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，防范醫(yī)療糾紛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究于醫(yī)院內(nèi)部選取2015年10月～2017年10月的240份輸血病歷作為研究對(duì)象，平均每月選取10份病歷。

1.2 方法

輸血病歷檢查方法：依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《病歷輸血規(guī)范》等相關(guān)政策與文件制定《輸血病歷質(zhì)量檢查規(guī)程》，對(duì)輸血病歷進(jìn)行檢查分析，從輸血前檢測(cè)單、輸血治療同意書(shū)、輸血后評(píng)價(jià)、麻醉用血記錄單、手術(shù)用血記錄單、不良反應(yīng)記錄等幾項(xiàng)檢查指標(biāo)，對(duì)實(shí)施持續(xù)改進(jìn)措施前后的病歷分別進(jìn)行檢查。

檢查內(nèi)容：（1）是否實(shí)施輸血前檢測(cè)、檢測(cè)項(xiàng)目是否齊全、檢測(cè)報(bào)告單時(shí)間是否有效；（2）患者及家屬是否輸血治療同意書(shū)、同意書(shū)內(nèi)容是否齊全規(guī)范；（3）是否進(jìn)行輸血后評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)內(nèi)容是否齊全；（4）麻醉用血、手術(shù)用血是否具有輸血相關(guān)病程記錄、記錄是否齊全規(guī)范、醫(yī)囑是否與記錄內(nèi)容相符合；（5）是否存在輸血不良反應(yīng)未記錄的情況、輸血不良反應(yīng)記錄單填寫(xiě)是否齊全規(guī)范。

輸血病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法：第一，建立輸血病歷質(zhì)量管理體系，明確病歷質(zhì)量管理的組織機(jī)構(gòu)及制度規(guī)范。成立專(zhuān)門(mén)的病歷質(zhì)量管理小組，對(duì)病歷管理相關(guān)規(guī)范、人員進(jìn)行管理核實(shí)，同時(shí)對(duì)輸血病歷書(shū)寫(xiě)、記錄相關(guān)流程及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確，保證人員分工及病歷管理流程。第二，對(duì)原有的輸血病歷進(jìn)行綜合分析，在全面調(diào)研醫(yī)院不同科室輸血工作現(xiàn)實(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)輸血病歷進(jìn)行整合規(guī)范，形成具有實(shí)效性的輸血病歷標(biāo)準(zhǔn)及病歷管理系統(tǒng)。第三，對(duì)輸血病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督檢查。第四，制定輸血病歷質(zhì)量考評(píng)與激勵(lì)機(jī)制。將人員輸血病歷相關(guān)知識(shí)能力考核與日常病歷監(jiān)督檢查工作結(jié)果相結(jié)合，對(duì)相關(guān)人員的工作成果及能力進(jìn)行考評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)此次研究中的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，使用（x2）進(jìn)行數(shù)據(jù)檢測(cè)校驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施改進(jìn)措施前后輸血病歷合格率比較

對(duì)比實(shí)施輸血病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施前后的兩組輸血病歷合格率發(fā)現(xiàn)，實(shí)施改進(jìn)措施后輸血病歷質(zhì)量明顯上升，改進(jìn)組的合格率顯著高于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 輸血病歷不合格因素分析

對(duì)比持續(xù)改進(jìn)措施實(shí)施前后輸血病歷不合格因素發(fā)現(xiàn)，在改進(jìn)前輸血前檢測(cè)、輸血治療同意書(shū)、輸血后評(píng)價(jià)三項(xiàng)是影響輸血病歷質(zhì)量的主要因素，在改進(jìn)措施實(shí)施后，三項(xiàng)因素得到了顯著改善，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

輸血是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常用的搶救、護(hù)理手段，對(duì)患者的生命安全與疾病治療具有重要的意義[2]。輸血工作的時(shí)機(jī)、輸血工作是否重視與患者及家屬的事先交流、輸血病歷是否規(guī)范書(shū)寫(xiě)，將會(huì)影響到輸血工作的質(zhì)量及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的關(guān)系，對(duì)輸血病歷質(zhì)量及輸血工作程序進(jìn)行持續(xù)的改進(jìn)完善，對(duì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展與人民生命健康具有積極的意義。

研究結(jié)果表明：改進(jìn)組的輸血病歷合格率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)施改進(jìn)措施后輸血病歷質(zhì)量明顯上升，尤其是在輸血前檢測(cè)、輸血治療同意書(shū)簽訂以及輸血后評(píng)價(jià)方面。綜上所述，針對(duì)影響輸血病歷質(zhì)量的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并制定相對(duì)應(yīng)的持續(xù)改進(jìn)措施，能夠使輸血病歷質(zhì)量得到顯著的提升，有效規(guī)避由于輸血病歷引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

參考文獻(xiàn)

王寧，高晶.輸血病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療糾紛防范[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2017，35（1）：128-130.