席海玲

【中圖分類號】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）06--01

1 前言

體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）源自于心臟手術(shù)中的體外循環(huán)術(shù)（Cardiopulmonary Bypass，CPB），整個運行系統(tǒng)由膜肺和血泵組成[1]。對循環(huán)系統(tǒng)衰竭的患者來說，它是一種十分有效的輔助技術(shù)。ECMO能顯著地提高心肺功能衰竭患者的生存率[1]。ECMO運行時，引出患者身體內(nèi)的靜脈血，靜脈血通過ECMO的膜肺吸收氧氣以后，經(jīng)氣體交換作用能夠把CO2從血液中排出，然后經(jīng)血泵再回到靜脈或動脈。兒童爆發(fā)性心肌炎是一種局限性或彌漫性的心肌損害性疾病，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，常常因為上呼吸道感染引起。整個疾病過程十分兇險，病死率極高[2]。將ECMO技術(shù)運用在爆發(fā)性心肌炎中，可有效減輕患者的心臟負(fù)荷，提高其治愈率。2017年11月，我院收治了1例爆發(fā)性心肌炎兒童患者，因突發(fā)心源性休克入院，行ECMO治療，經(jīng)護(hù)理，患者的身體基本恢復(fù)正?！，F(xiàn)報告如下。

2 病例資料

患者女，14歲，因“發(fā)熱2天，伴胸悶一天”于2017-11-07 13：49入院?；颊?天前出現(xiàn)發(fā)燒，體溫約38°C，伴乏力，1天前出現(xiàn)胃腸道癥狀，但不存在腹瀉，給予對癥支持治療后患者上述癥狀較輕未見改善，并出現(xiàn)胸悶不適，伴低血壓（70/50mmHg），由120轉(zhuǎn)送入搶救室，當(dāng)時心率為103次/分，體溫38.8°C，血壓86/52mmHg，指脈氧飽和度92%，呼吸18次/分，查心肌損害標(biāo)志物：CK-MB為176.76ng/ml，肌紅蛋白為692.6ng/ml， 肌鈣蛋白為I>101ng/ml；血常規(guī)：WBC 5.85*10^9/L，N 71%，Hb 115g/L，PLT 159*10^9/L；BNP 326pg/ml；患者的血氣分析：PH 7.42，氧分壓194mmHg，二氧化碳分壓31mmHg，BE 4.4mmol/L，Lac 1.6mmol/L；心電圖示：竇性心律，寬QRS心動過速，室性心動過速可能，房室分離，ST-T段廣泛改變；心臟彩超顯示：左心室異常增大，靜息狀態(tài)下左心室壁收縮彌漫性減弱，左室EF值重度降低（<30%）。收入ICU后，患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，予抗病毒，提高免疫力，升高血壓，營養(yǎng)心肌治療，減輕心臟負(fù)擔(dān)，做好補(bǔ)液監(jiān)測，密切觀察患者病情變化以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。8日午時患者反復(fù)出現(xiàn)室速，心率150-160次/分，配合搶救，予電除顫三次，心率稍有下降，為130-140次/分，高流量ECMO（3.4L/min）支持，記錄患者出入量，監(jiān)測患者雙側(cè)瞳孔變化。10日血常規(guī)示FT3、FT4水平低，但TSH正常，且接近低限，但患者并非甲減，予以忌高碘飲食，密切監(jiān)測甲狀腺功能變化。11日發(fā)現(xiàn)ECMO管路連接處有滲血，且血常規(guī)示患者存在低磷、中度貧血、低血鈣，予以輸紅細(xì)胞、補(bǔ)鈣磷治療，密切觀察患者有無輸血反應(yīng)，是否仍有滲血發(fā)生。12日血常規(guī)提示患者血小板進(jìn)行性降低，遵醫(yī)囑予以輸注血小板，輸血過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)。13日ECMO流量下調(diào)至1L/min后患者血壓可維持110/70mmHg，血氣分析提示肺氧合良好，予以拔除ECMO導(dǎo)管，拔除后患者未有明顯不適。

3 ECMO治療前的準(zhǔn)備

3.1 置管術(shù)前患者的Allen試驗顯示尺動脈5秒充盈快速（10秒內(nèi)手掌顏色快速恢復(fù)正常為陽性），提示可行橈動脈穿刺，故患者行右橈動脈穿刺術(shù)置管術(shù)（監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓）；患者在局麻下行右股動靜脈穿刺置管術(shù)（行ECMO治療）

3.2 途徑股靜脈-血泵-膜肺-股動脈

3.3 預(yù)沖整個裝置系統(tǒng)用0.9%NaCl 1000ml預(yù)沖

3.4 血流量初始血流量為3.4L/min，根據(jù)患者病情變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，拔管前，血流量為1L/min。

4 護(hù)理

4.1 循環(huán)系統(tǒng) 24小時專人護(hù)理。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖變化；持續(xù)觀察并測量中心靜脈壓（維持CVP在5～12cmH2O）和有創(chuàng)動脈血壓；使用輸液泵保證藥物持續(xù)輸入，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物；ECMO機(jī)器的血氧飽和度和患者的心肺功能可分別由其左、右手的血氧飽和度反映[4]。本例患者ECMO是由股動脈建立的，分別監(jiān)測其左、右手SaO2動態(tài)變化。記錄患者24小時出入量，監(jiān)測腎灌注量，全身灌注量是否良好可由腎的灌注反映。充足的尿量能夠體現(xiàn)腎灌注良好[5]；監(jiān)測患者血常規(guī)各項指標(biāo)的動態(tài)變化，根據(jù)提示及時糾正紊亂狀態(tài)。監(jiān)測患者的體溫，體溫過高時增加氧耗，過低則容易引起血流動力學(xué)紊亂[4]，維持患者體溫在35-360C。本例患者由于呼吸道感染以及病毒性心肌炎，體溫升高常達(dá)380C，遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物以及進(jìn)行物理降溫，保持患者體溫在370C以下。本例患者為爆發(fā)性心肌炎，入院時心功能衰竭，血壓低，且處于經(jīng)期，ECMO使用過程中，發(fā)生室顫多次，出現(xiàn)中度貧血，F(xiàn)T3、FT4下降，低血鈣、低血磷，ECMO連接處有滲血，根據(jù)血常規(guī)及心電監(jiān)護(hù)的變化進(jìn)行輸液治療，遵醫(yī)囑使用大劑量VitC、果糖和輔酶10等營養(yǎng)心肌，利巴韋林、干擾素a等抗病毒治療，丙球、腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療，嚴(yán)密監(jiān)測患者置管處皮膚有沒有滲血、出血等情況的發(fā)生，床旁除顫儀及搶救車備用。

4.2 基礎(chǔ)護(hù)理 本例患者存在口腔插管，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，防治口腔粘膜潰爛；急性發(fā)病期患者長期臥床且處于經(jīng)期，每日擦身1次，保持患者的皮膚干燥而又清潔，預(yù)防其身體的壓瘡，但要注意減少患者的移動，避免加重其心臟負(fù)荷，影響血流動力學(xué)；會陰護(hù)理每日2次，本例患者處于經(jīng)期，且抵抗力下降，為防止患者泌尿道感染，更加注意保持患者尿管的清潔，并觀察尿量及顏色。保持患者大便通暢，本例患者曾出現(xiàn)3天未解大便的情況，且床旁B超示腸腔無擴(kuò)張，腸蠕動差，為防止患者用力排便引起心力衰竭，予以開塞露灌腸通便。

4.3 并發(fā)癥的護(hù)理 出血：出血是ECMO最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如何處理好出血影響著ECMO是否能成功應(yīng)用[4]。本例患者11日時出現(xiàn)ECMO連接處滲血，血常規(guī)示中度貧血、血小板降低，護(hù)理上密切關(guān)注出血點情況，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血及血小板。維持血小板大于5x109/L[6]。定時監(jiān)測血常規(guī)，特別是有關(guān)凝血的指標(biāo)，嚴(yán)密觀察動靜脈穿刺部位及全身出血情況。栓塞：ECMO使用過程中，由于患者體內(nèi)血細(xì)胞被破壞，機(jī)體組織凝血因子的釋放，四肢及腦部等血流緩慢的血管管腔內(nèi)易堆積栓子，形成血栓[7]，遵醫(yī)囑使用全身肝素化治療，可有效抗凝，同時定時監(jiān)測血常規(guī)。肢體缺血性損傷：Kasirajan等人認(rèn)為防止肢體缺血性損傷是重點，其能體現(xiàn)ECMO使用過程中的外周血管插管技術(shù)[8]。護(hù)理上監(jiān)測記錄四肢動脈的搏動情況（尤其是足背動脈），每小時一次，同時注意皮溫、顏色、有無水腫等情況，如有異常及時上報。將患者的插管側(cè)的情況與健側(cè)的情況進(jìn)行對比。溶血：定時監(jiān)測血常規(guī)和尿常規(guī)，密切監(jiān)測患者尿量多少和尿液顏色，是否有醬油色尿的出現(xiàn)。本例患者因貧血和血小板降低有輸血，密切觀察輸血過程中患者有無溶血反應(yīng)的出現(xiàn)。

4.4 消毒隔離

給予病人單間隔離，加強(qiáng)空氣消毒，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室穿隔離衣，床旁備免洗手消毒液以便操作前后及時洗手；所有操作均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)原則，特別是一些侵入性的操作，以防發(fā)生感染，導(dǎo)致患者病情的惡化；本例患者常高燒，體溫的監(jiān)測是重點，同時減少患者親屬的探視，遵醫(yī)囑使用抗生素；呼吸道內(nèi)有分泌物難以清理時，應(yīng)正確應(yīng)用無菌技術(shù)進(jìn)行吸痰，及時清理呼吸道的分泌物，防止發(fā)生肺部感染。

4.5 心理護(hù)理

本例患者為初中生，疾病對于其日常生活和學(xué)習(xí)有極大影響，預(yù)后好壞也對其以后的生活有直接影響，且患者獨自在ICU中住院，為單間病室，加強(qiáng)對患者的關(guān)愛，以親切溫柔的語氣與患者溝通交流，與其聊聊校園生活，疏導(dǎo)患者的不良情緒，操作時注意保護(hù)患者的隱私，非必要時減少病室內(nèi)人員的走動，使患者建立起與疾病做斗爭的信心。

5 體會

爆發(fā)性心肌炎病程進(jìn)展迅速，ECMO作為心臟的支持系統(tǒng)可以很好地發(fā)揮其作用，對于爆發(fā)性心肌炎的患者起到了極大的幫助。國內(nèi)現(xiàn)在對于ECMO技術(shù)的應(yīng)用還未普及，如何防止ECMO不良后果的發(fā)生，提高其對于心肺衰竭患者的輔助效果，需要ECMO工作者進(jìn)一步探索研究。細(xì)致全面的護(hù)理有助于患者盡快恢復(fù)，但由于ECMO技術(shù)較復(fù)雜，并發(fā)癥多，一旦發(fā)生處理棘手，所以需要我們不斷學(xué)習(xí)改進(jìn)、不斷創(chuàng)新、不斷積累總結(jié)經(jīng)驗，提升自身的素質(zhì)，從而為心肺衰竭的患者的治療恢復(fù)爭取更大的可能。

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