尉建杰 谷源林 戰(zhàn)民慶

（威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東 威海 264200）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病的有效方法，能夠根治膝關(guān)節(jié)病痛，改善患者生活質(zhì)量。但手術(shù)創(chuàng)傷面較大，術(shù)后前48 h患者劇烈疼痛，影響術(shù)后功能訓(xùn)練和早期康復(fù)治療。常用鎮(zhèn)痛方式是連續(xù)股神經(jīng)阻滯，配方藥物常用單純羅哌卡因，本研究將舒芬太尼或鹽酸氫嗎啡酮加入局麻藥中，觀察聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，以期找出更為有效、安全的鎮(zhèn)痛方案。

表1 3組患者不同時間點RVAS評分比較（±s）

表1 3組患者不同時間點RVAS評分比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h A組 32 1.9±1.1 4.3±2.0 3.8±2.4 3.2±2.2 2.7±1.6 B組 32 0.9±0.8 3.6±1.1 3.3±0.9 2.7±1.2 2.4±1.1 C組 32 2.3±1.5 5.1±2.4 4.5±1.7 4.4±2.4 3.5±1.9

表2 3組患者不同時間點肌力評分比較（±s）

表2 3組患者不同時間點肌力評分比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h A組 32 2.9±0.9 3.0±0.8 3.2±0.5 3.4±0.4 3.6±0.3 B組 32 2.8±1.0 2.9±1.0 3.1±0.8 3.3±0.5 3.5±0.2 C組 32 2.8±1.2 3.0±0.9 3.3±0.7 3.5±0.4 3.6±0.2

表3 3組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2016年8月該院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者96例，均符合美國麻醉師協(xié)會Ⅰ～Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性37例，女性59例，年齡47～78歲，平均年齡（65.41±5.32）歲；體質(zhì)量48～87 kg，平均體質(zhì)量（61.82±7.26）kg；手術(shù)時間80～175 min，平均時間（103.76±43.29）min。根據(jù)隨機數(shù)表分成羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼組32例（A組）、羅哌卡因聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮組32例（B組）。羅哌卡因組32例（C組）。三組對象在性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間等方面，均無明顯差異（P＞0.05），具有臨床資料可比性。

1.2 方法：三組患者均采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位行L3、L4腰椎間隙穿刺注射0.75%布比卡因2 mL于蛛網(wǎng)膜下腔，然后退出硬腰針從硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管。取平臥位15 min后硬膜外推注試驗量2%利多卡因3 mL[1]，5 min后如果沒有腰麻征象追加藥量至手術(shù)需要量。麻醉起效后行股神經(jīng)置管，擺正患者體位后，在其股動脈外側(cè)1 cm與腹股溝韌帶下2 cm相交處指定為穿刺點，利用神經(jīng)刺激器行股神經(jīng)定位，連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件穿刺針與皮膚成30°角向頭側(cè)進針，初始神經(jīng)刺激器電流1 mA、2 Hz，觀察到股直肌明顯收縮、髕骨跳動時，電流逐漸降低為0.3 mA。當(dāng)股直肌仍有收縮時固定穿刺針，此時注入生理鹽水10 mL，并依靠穿刺針置入帶導(dǎo)引鋼絲的導(dǎo)管，留置6～8 cm，然后拔出穿刺針和導(dǎo)引鋼絲，及時固定導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入0.75%羅哌卡因15 mL，15 min后，如果患者側(cè)大腿前側(cè)、髕骨區(qū)域針刺痛覺明顯減輕，則判斷為股神經(jīng)阻滯成功。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛：三組患者術(shù)后導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵，行連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。A組配方為：0.2%羅哌卡因+舒芬太尼0.25 μg/mL；B組配方為：0.2%羅哌卡因+鹽酸氫嗎啡酮2 mg；C組配方為：0.2%羅哌卡因。初始負(fù)荷均為15 mL，背景劑量為4 mL/h，自控單次給藥劑量4 mL，鎖定間隔為30 min，保留鎮(zhèn)痛3 d[2]。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察患者術(shù)后：靜息狀態(tài)下6、12、24、48、72 h疼痛評分（RVAS），其中8～10分為重度疼痛，4～7分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無痛[3]；6、12、24、48、72 h股四頭肌肌力，其中5級表示肌力正常，4級表示可抗部分阻力，3級表示可抗重力但不能抗阻力，2級表示不能抗重力，1級表示能觀察到肌肉收縮，0級表示完全癱瘓；不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、出血等、追加其他鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采集的數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在靜息狀態(tài)下各時間點RVAS評分，B組最低，A組次之，C組最高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。各時間點股四頭肌肌力比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。不良反應(yīng)發(fā)生率方面，B組低于A組和C組，B組與A組、B組與C組比較有明顯差異（P＜0.05），A組與C組比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方式常用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛[4]，多采用單一局麻藥品，比如，羅哌卡因、利多卡因等[5]。使用單一局麻藥品缺點：濃度過高會導(dǎo)致感覺神經(jīng)阻滯過度而引起運動神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)股四頭肌肌力下降，影響術(shù)后功能鍛煉；濃度過低會導(dǎo)致阻滯不足而引起疼痛難忍，同樣會影響術(shù)后功能鍛煉。局麻藥聯(lián)合阿片類藥物應(yīng)用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時，能夠發(fā)揮明顯的協(xié)同作用，既能提高鎮(zhèn)痛效果又能延長鎮(zhèn)痛時間，降低局麻藥濃度和用量，達(dá)到相得益彰的效果。羅哌卡因是新型酰胺類局麻藥，脂溶性高、循環(huán)穩(wěn)定、毒性低，藥效長，可以達(dá)到運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)分離阻滯的藥效，成為連續(xù)股神經(jīng)阻滯的基本配方藥。舒芬太尼是強阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，脂溶性極強，鎮(zhèn)痛效果好、藥效長。氫嗎啡酮是新型部分合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強、起效快，不良反應(yīng)少。本研究將羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼、羅哌卡因聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮、單純羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛比較，研究結(jié)果表明羅哌卡因聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果較好，不良反應(yīng)較少，具有臨床推廣價值。