1.河南省鄭州市第六人民醫(yī)院(河南 鄭州 450015)

2.深圳市第三人民醫(yī)院(廣東 深圳 518100)

宋留存1 李香芬1 陸普選2

近年來，隨著多探測器計算機斷層掃描(MDCT)技術的不斷進步和發(fā)展，它具有掃描時間短、X射線輻射少、單體掃描覆蓋范圍廣、造影劑效應大等優(yōu)點。為患者提供一種更好、更方便的檢查方法[1]。128 MDCT有范圍廣泛的16厘米探測器，可以完全覆蓋80%以上的成人和整個兒童的實質器官和腔器官。但下肢血管范圍大，掃描覆蓋長度一般大于1米，PAOD患者多為老年人，多伴有糖尿病、心力衰竭、動脈粥樣硬化等復雜的老年性疾病，如糖尿病、心力衰竭、動脈粥樣硬化等。由于患者性別、體重、心輸出量不一致，因此下肢血流個體差異較大。128 MDCT對冠狀動脈、顱腦等CTA的研究[2]已有報道，而國內外關于雙下肢CTA的報道較少。本研究在21例患者中，評價128MDCT提供的下肢動脈圖像顯示質量和狹窄診斷準確性，并和12例DSA相比較。

1 材料和方法

1.1 一般材料2015年1月至2016年10月，我院共收治PAOD患者21例，男11例，女10例，平均年齡(71±12.7)歲，平均體重(58.2±8.5)～49-75公斤。其中糖尿病7例，高血壓12例，按FontaineⅡ級臨床癥狀7例，間歇性跛行6例，癥狀中度或中度以上，表現(xiàn)為靜息疼痛或夜間疼痛。Ⅳ分級8例，合并足部潰瘍或壞疽。21例患者均順利完成檢查，無不良反應，共42例下肢參與評估。21例患者中12例完成DSA檢查，12例肢體參與比較和評價。

1.2 方法腎動脈水平腹主動脈至足趾全下肢血管樹(平均掃描范圍110cm～130cm，高壓注射器DX Medradou USAA，18～20g靜脈留置針從肘中靜脈穿刺，非離子造影劑iopamollol 370mg/mLIopamollol，雙相注射)按體重分為兩組，用30ml生理鹽水沖洗。監(jiān)測部位為腎動脈水平主動脈，觸發(fā)閾值為150Hu。掃描參數(shù)為：球管旋轉時間為0.5ms，床層間距＜1，采樣參數(shù)為64×0.5mm，電壓為120kV，電流為智能mA。重建方法：層厚1mm，間隔0.8mm，最大強度投影(MIP)，采用多平面重建(MPRs)和曲面重建(CPR)進行后處理重建。CTA圖像質量評分法、CTA與DSA狹窄評分法、下肢CTA顯示新的側支循環(huán)評分法參考文獻[3-4]法。

1.3 統(tǒng)計分析用SPSS20.0SPSSInc.Chiagoia伊利諾斯州統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。實測數(shù)據(jù)用(±s)表示。當兩個獨立樣本的測量數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性和方差均勻性時，選擇t檢驗，方差不均勻時采用修正t檢驗。差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2 結 果

2.1 血管顯示情況21例患者中腹主動脈顯示21節(jié)段，其余42條肢體分為12節(jié)段，下肢動脈共525節(jié)段。以DSA為診斷金標準，共有12條肢體132個血管段參與了評估。CTA和DSA用于評估下肢動脈不同節(jié)段的數(shù)目和動脈的顯示情況，如下表1所示。

2.2 靜脈污染情況42條下肢中，CTA有38條未發(fā)生靜脈污染，占90.48%(38/42)；4條發(fā)生不同程度的靜脈強化，占9.53%(4/42)。CTA靜脈重疊平均分為(0.14±0.4666)分。

2.3 顯示雙下肢病變情況MDCTA技術可清晰顯示21例掃描范圍內的動脈血管病變。其中MIP或MPR中鈣化多見，MPR或CPR可顯示血管壁呈弧形或片狀增厚及充盈缺損，且呈均勻或偏心。21例下肢動脈顯示各詳細病變顯示如下表2。

2.4 CTA血管顯示狹窄情況12例DSA患者中，10例行血管內球囊擴張術，8例行PTA內支架置入術，2例行血栓切除術。在12例DSA檢查中，132個節(jié)段，其中81個節(jié)段狹窄評分為0，36個節(jié)段為1分，15個節(jié)段為2分。CTA與DSA的對比結果如表3所示。采用卡方檢驗比較兩組下肢動脈狹窄程度的差異(P=0.0790.05，＞0.05)。因此，CTA對顯示下肢動脈狹窄是敏感的。

2.5 CTA顯示側枝情況DSA共顯示30段側枝，CTA顯示了29段，每個節(jié)段顯示側枝情況如表4所示。由此可見CTA對顯示下肢動脈狹窄敏感。

表1 CTA和DSA對雙下肢各節(jié)段顯示度評分及t檢驗P值

表2 ASO患者下肢各血管節(jié)段CTA影像表現(xiàn)

表3 CTA對照DSA檢查狹窄評分

表4 CTA及DSA顯示側枝情況

3 討 論

PAOD是目前發(fā)病率較高的一種疾病。它是下肢缺血的主要原因，也是患者截肢和死亡的重要因素[3-4]。所有的CTA檢查都依賴于造影劑來增強血管腔。靜脈注射造影劑增強血流的過程是一個隨時間推移的動態(tài)過程。改變造影劑注射參數(shù)可影響患者血管內造影劑-時間衰減曲線[5-6]。血管強化與實質器官的增強完全不同。在非血管增強CT中，器官強化程度與造影劑總體積(碘)密切相關。

本研究采用370mgI/mL非離子型造影劑及根據(jù)患者體重分組的雙相注射法，目的就是使每位患者的目標血管CTA成像時達到最佳和最大化的動脈強化效果。動脈強化的最佳效果取決于許多相關因素，如數(shù)據(jù)采集的技術因素，特別是空間分辨率和噪聲、感興趣動脈的直徑以及患者的臨床背景[7-8]。如果我們需要在適當?shù)膭用}強化程度上同步CT數(shù)據(jù)采集，以獲得最佳的成像效果，我們還需要考慮一些技術因素，并仔細設計完整的注射和掃描程序。為了取得最好的效果，我們需要滿足以下條件：1.靜脈不顯影；2.動脈管腔內密度＞200Hu；3.準確測得造影劑團注達峰時間。造影劑的峰值時間與碘濃度、注射量、注射速率、患者心輸出量有關。因此，必須遵循以下關鍵原則：1.動脈強化與含碘率成比例，動脈強化程度提高可以依靠注射速率的增高以及碘濃度的提高；2.動脈強化程度隨注射持續(xù)時間積累而增強，要達到足夠的動脈強化最低需要10秒持續(xù)時間；3.個人強化程度由心功能決定，心輸出量與動脈強化呈反比，根據(jù)個人體重增加或減少注射速率及對比劑總量都有助于減少個體動脈強化差異[9]；4.動脈造影劑充盈時間可能因為生理或病理因素延遲，正常冠脈需要數(shù)次心跳才能完全充盈，動脈瘤內造影劑和血流混合使強化延遲，在下肢狹窄患肢內團注造影劑的傳播會嚴重延誤[10]。

DSA診斷輕度狹窄和明顯狹窄的敏感性和特異性較高，對閉塞段病變的敏感性稍低(96.67%)。其中一個可能的原因是本研究中CTA和DSA的樣本量較小，且由于樣本數(shù)量少，統(tǒng)計意義受到限制。另一種可能是導管刺激引起的血管痙攣導致部分重度狹窄段DSA血管痙攣，CTA表現(xiàn)為嚴重狹窄，增加了診斷閉塞段的假陰性病例數(shù)。一些研究表明CTA的真正診斷符合率可能高于目前文獻報道的診斷符合率。

總之，我們發(fā)現(xiàn)重建的圖像是最接近DSA的DSA圖像，可以清楚地顯示狹窄或閉塞、側支循環(huán)和壁鈣化。除了提供管腔狹窄和閉塞，MPR還可以提供血管壁和斑塊的性質和大小。VR技術簡單，不需要去骨，具有很強的三維空間感，能夠清晰地反映血管及鄰近骨骼的解剖情況。在本研究中，我們認為MIP和VR在獲得側支血管圖像的能力上沒有顯著性差異，研究人員可以根據(jù)實際的臨床需要合理地使用重建后處理技術。