陜西省寶雞市第二中醫(yī)醫(yī)院(陜西 寶雞 721300)

杜江東

踝關(guān)節(jié)骨折依據(jù)Lauge-Hansen分型聯(lián)合生物力學(xué)機(jī)制，可以分為垂直壓縮型、旋前-外旋型、旋前-外展型、旋后-內(nèi)收型以及旋后-外旋型5種，旋后-外旋型相對(duì)常見(jiàn)[1-2]。Lauge-Hansen分型主要注重踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病理所處階段，不僅重視骨折，而且重視韌帶損傷。當(dāng)前，臨床判定踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型一般建立于X線片，各種類型均具有其典型特點(diǎn)。多項(xiàng)研究指出，僅根據(jù)X線片結(jié)果分型并指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療，仍存在欠缺之處[3-4]。在骨折結(jié)構(gòu)診斷中采取螺旋CT三維重建技術(shù)，能夠發(fā)現(xiàn)裂紋骨折，更好地了解隱匿損傷情況，從而為患者治療給予可靠指導(dǎo)。本文以96例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，探討X線與螺旋CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2016年12月～2017年12月我院收治的96例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮閉合性踝關(guān)節(jié)骨折[5]；②接受影像學(xué)診斷前沒(méi)有行手法復(fù)位；③結(jié)束相關(guān)檢查后選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定臨床治療方案；④對(duì)研究知情，且自愿參與研究，簽署入組同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①踝骨先天性畸形；②開(kāi)放性骨折、多發(fā)骨折以及臟器損傷；③具有腫瘤病史；④伴隨嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎葜橇φ系K或精神異常，無(wú)法配合檢查；⑥病理性骨折，存在踝骨骨折或者相關(guān)手術(shù)史；⑦對(duì)手術(shù)不耐受。包括男54例，女42例，患者年齡18～60歲，平均(35.17±3.68)歲；左側(cè)骨折46例，右側(cè)骨折50例；骨折原因：扭傷51例，交通事故25例，重物砸傷8例，高處墜落12例；骨折至就診時(shí)間間隔30min～6d，平均(27.54±2.82)h。

1.2 方法對(duì)患者踝關(guān)節(jié)正側(cè)位進(jìn)行常規(guī)X線片檢查與雙踝CT掃描。通過(guò)電腦軟件完成測(cè)量過(guò)程，距離精確度達(dá)到0.01mm。手術(shù)前，安排同組醫(yī)生進(jìn)行MRI、X線片檢查與螺旋CT掃描。X線片檢查：采取GE Discovery XR656 DR攝片機(jī)對(duì)骨折患側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行正側(cè)位X線片的拍攝。

螺旋CT掃描：選擇GE Optima CT660 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描將重建薄層圖像數(shù)據(jù)發(fā)送至AW4.6后處理工作站，指導(dǎo)患者處于仰臥位，開(kāi)展足部遠(yuǎn)端掃描，具體掃描參數(shù)：電壓為120kV，電流為100～150mA，重建間距為l～1.5mm，螺距為1以及掃描層厚為1～1.5mm。使用3DSSD軟件進(jìn)行重建：掃描結(jié)束后，行容積重建(volume rendering，VR)、多平面重建(Multiplanar reformation，MPR)與表面遮蓋法(surface shaded display，SSD)，并以SSD切除程序，消掉其他部位(比如脛骨、距骨影像)造成的影響，轉(zhuǎn)動(dòng)圖像工作站各個(gè)軸(X、Y、Z)，結(jié)合需求，可取任意方位以及任意角度進(jìn)行觀察，最終獲得多個(gè)平面清晰立體圖像。

手術(shù)均安排同組醫(yī)生主刀，且其不了解術(shù)前影像檢查結(jié)果，選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式，術(shù)中常規(guī)對(duì)患者下脛腓聯(lián)合進(jìn)行探查，同時(shí)記錄下脛腓聯(lián)合具體損傷情況。

1.3 檢查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Harper等[6]提出的X線具體診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：(1)踝關(guān)節(jié)正位下脛腓聯(lián)合間隙超過(guò)6mm；(2)該處下脛腓重疊不到6mm；符合上述診斷之一即可判定成下脛腓聯(lián)合分離。螺旋CT掃描具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者近踝穴最后一層脛腓間隙(tibiofibular clear space，TFCS)超過(guò)3mm，亦或同健側(cè)對(duì)比超過(guò)2mm即為下脛腓聯(lián)合損傷。

1.4 觀察指標(biāo)以術(shù)中探查以及術(shù)前MRI診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。比較X線片、螺旋CT掃描結(jié)果準(zhǔn)確性、特異度以及靈敏度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用SPSS19.0處理檢測(cè)數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料(%)，比較差異用χ2值檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；利用Kappa行比較一致性分析，其中Kappa值＞0.4說(shuō)明具有一致性。

2 結(jié) 果

2.1 X線與螺旋CT對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷檢查準(zhǔn)確率比較見(jiàn)表1。術(shù)中探查與術(shù)前MRI診斷顯示45例下脛腓聯(lián)合損傷，X線診斷下脛腓聯(lián)合損傷正確率為62.22%，明顯低于螺旋CT正確率88.89%(P＜0.05)。

2.2 X線分型與Lauge-Hansen確診分型比較見(jiàn)表2。X線檢查旋后-內(nèi)收型靈敏度為70.56%(12/17)，特異度96.20%(76/79)，準(zhǔn)確性91.67%(88/96)，Kappa值為0.70；旋后-外旋型靈敏度為71.43%(20/28)，特異度89.71%(61/68)，準(zhǔn)確性84.38%(81/96)，Kappa值為0.62；旋前-外展型靈敏度為61.90%(13/21)，特異度92.00%(69/75)，準(zhǔn)確性85.42%(82/96)，Kappa值為0.56；旋前-外旋型靈敏度為63.16%(12/19)，特異度85.71%(66/77)，準(zhǔn)確性81.25%(78/96)，Kappa值為0.45；垂直壓縮型靈敏度為63.64%(7/11)，特異度94.12%(80/85)，準(zhǔn)確性90.63%(87/96)，Kappa值為0.56。

表1 比較X 線與螺旋CT對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷檢查準(zhǔn)確率比較（%）

表2 X線分型與Lauge-Hansen確診分型比較（例）

表3 螺旋CT三維重建技術(shù)診斷分型與Lauge-Hansen確診分型比較（例）

2.3 螺旋CT三維重建技術(shù)診斷分型與Lauge-Hansen確診分型比較見(jiàn)表3。螺旋CT三維重建技術(shù)診斷旋后-內(nèi)收型靈敏度為94.12%(16/17)，特異度100.00%(79/79)，準(zhǔn)確性98.96%(95/96)，Kappa值為0.96；旋后-外旋型靈敏度為100.00%(28/28)，特異度100.00%(68/68)，準(zhǔn)確性100.00%(896/96)，Kappa值為1.00；旋前-外展型靈敏度為85.71%(18/21)，特異度100.00%(75/75)，準(zhǔn)確性96.88%(93/96)，Kappa值為0.90；旋前-外旋型靈敏度為100.00%(19/19)，特異度98.70%(76/77)，準(zhǔn)確性98.96%(95/96)，Kappa值為0.97；垂直壓縮型靈敏度為100.00%(11/11)，特異度96.47%(82/85)，準(zhǔn)確性96.88%(93/96)，Kappa值為0.86。

圖1-2 螺旋CT示左脛骨后緣撕脫性骨折。圖3-4 X線示左脛骨后緣撕脫性骨折。圖1-4為患者螺旋CT與X線診斷結(jié)果，患者男性，年齡48歲，因踝關(guān)節(jié)骨折接受診治，影像學(xué)檢查顯示左脛骨后緣撕脫性骨折，螺旋CT三維重建技術(shù)圖像更清晰。

2.4 X線與螺旋CT對(duì)Lauge-Hansen分型檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、Kappa值Lauge-Hansen分型(X線vs螺旋CT)：旋后-內(nèi)收型(70.56%vs94.12%、96.20%vs100.00%、91.67%vs98.96%、0.70vs0.96)、旋后-外旋型(71.43%vs100.00%、89.71%vs100.00%、84.38%vs100.00%、0.62vs1.00)、旋前-外展型(61.90%vs85.71%、92.00%vs100.00%、85.42%vs96.88%、0.56vs0.90)、旋前-外旋型(63.16%vs100.00%、85.71%vs98.70%、81.25%vs98.96%、0.45vs0.97)、垂直壓縮型(63.64%vs100.00%、94.12%vs98.70%、90.63%vs98.96%、0.56vs0.86)。螺旋CT對(duì)Lauge-Hansen分型靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、Kappa值均高于X線。

2.5 案例分析 見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

脛腓骨下端內(nèi)外踝以及距骨屬于足部踝關(guān)節(jié)關(guān)鍵組成部分，該屈曲關(guān)節(jié)承擔(dān)著人體最大負(fù)重，由于局部軟組織保護(hù)較少，一旦局部外傷骨折，將產(chǎn)生復(fù)雜骨折類型[7-8]?；颊咝g(shù)前接受全面準(zhǔn)確診斷，可提高手術(shù)成功機(jī)率。

骨折常規(guī)診斷手段包括X線片與螺旋CT，能將患者創(chuàng)傷部位與骨折斷端形態(tài)呈現(xiàn)出來(lái)，能明確診斷一般外傷性骨折。由于踝關(guān)節(jié)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并有多骨重疊現(xiàn)象，而常規(guī)X線片攝取的是平面圖像，如果單純進(jìn)行常規(guī)x線片檢查，所得影像相互重疊，無(wú)法全面并且準(zhǔn)確檢查出踝關(guān)節(jié)骨折分型[9-10]。多層螺旋CT檢查能夠從多角度、多方位檢測(cè)患者踝關(guān)節(jié)骨折線位置以及走向，同時(shí)呈現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷程度、骨碎片大小與所處部位等，檢查結(jié)果更為直觀，有效避免了影像重疊影響，彌補(bǔ)了二維螺旋CT與常規(guī)X線片不足，從而為患者的治療方案選擇提供準(zhǔn)確有力依據(jù)。當(dāng)前，多層螺旋CT診斷方式已經(jīng)在骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷臨床診斷中得到普遍應(yīng)用，尤其對(duì)于復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折，具有更顯著效果。下脛腓韌帶復(fù)合體主要包含有骨間韌帶、骨間膜遠(yuǎn)端部位、下脛腓橫韌帶、下脛腓前韌帶以及下脛腓后韌帶，以上韌帶協(xié)同作用能夠?qū)挂鹈勲韫欠蛛x的各個(gè)軸向、旋轉(zhuǎn)或者平移應(yīng)力[11-12]。該部位下脛腓前韌帶具有最強(qiáng)外旋應(yīng)力抵抗作用，同時(shí)也最容易損傷，而下脛腓后韌帶后韌帶則具有較低穩(wěn)定維持作用。依據(jù)Lauge-Hansen分型分度，部分情況下骨折只影響到前或后韌帶，實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，拉鉤試驗(yàn)一般呈現(xiàn)為陰性，根據(jù)多層螺旋CT掃描結(jié)果，能了解下脛腓前后間隙損傷情況[13-14]。研究結(jié)果顯示，X線診斷下脛腓聯(lián)合損傷正確率明顯低于螺旋CT正確率，提示螺旋CT三維重建技術(shù)能夠更準(zhǔn)確檢查出下脛腓聯(lián)合損傷。這是因?yàn)閷?duì)僅有下脛腓前/后韌帶損傷患者而言，X線診斷脛腓間隙一般沒(méi)有顯著改變，故易引起誤診，而螺旋CT則能將脛腓前后間隙問(wèn)題顯示出來(lái)。結(jié)果還顯示，螺旋CT對(duì)Lauge-Hansen分型檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、Kappa值均明顯大于X線檢查，與趙有光等[15]研究結(jié)論一致。說(shuō)明相較于X線，螺旋CT三維重建技術(shù)的使用可提高踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型診斷準(zhǔn)確性、靈敏度與特異度，其診斷結(jié)果更接近金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果。

綜上，螺旋CT三診斷踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、一致性高于X檢查，其可為踝關(guān)節(jié)骨折患者的診治提供可靠依據(jù)。