湯志萍，茹敏暉，湯嘉敏，方 健，劉湘敏

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

誘發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素多種多樣，主要包括高血壓、血脂代謝異常、血糖代謝異常、糖尿病、吸煙、睡眠呼吸暫停等，臨床治療時(shí)常需要給予控制血壓、血脂、血糖等的藥物常規(guī)治療［1］。治療過程中，患者跌倒是常見不良事件，這不僅與患者的基礎(chǔ)疾病、日常護(hù)理等因素有關(guān)，還可能與患者所使用的藥物有關(guān)。通過統(tǒng)計(jì)醫(yī)院2017年2月至4月因藥物誘導(dǎo)腦卒中患者跌倒的不良事件，發(fā)現(xiàn)發(fā)生率高達(dá)5.56%。為降低腦卒中患者藥物誘發(fā)跌倒事件的發(fā)生率，確?；颊哂盟幇踩?，提高醫(yī)療質(zhì)量安全與管理，我院開展了以“降低腦卒中患者藥物誘發(fā)跌倒事件發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱我科醫(yī)療安全不良事件登記表，篩選并統(tǒng)計(jì)腦卒中患者藥物誘發(fā)跌倒事件的病例，通過我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）［2］統(tǒng)計(jì)品管圈活動(dòng)前 3 個(gè)月（2017 年2月1日至4月30日）和品管圈活動(dòng)后3個(gè)月（2017年9月1日至11月30日）收治的所有腦卒中患者，比較活動(dòng)前后腦卒中患者藥物誘發(fā)跌倒事件的發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

2017年5月，成立品管圈，圈員分別由7名護(hù)士（其中1名護(hù)士長）、1名臨床藥師和1名醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)生）組成。圈員的平均年齡為（28.7 ±1.5）歲；平均工作年限為（4.2 ±1.3）年；醫(yī)師、藥師均為研究生，護(hù)士中 4 名為本科，1名為研究生，2名為大專學(xué)歷。護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作和督促活動(dòng)按計(jì)劃開展。投票選出1名護(hù)士擔(dān)任圈長，統(tǒng)籌安排整個(gè)品管圈活動(dòng)，貫徹落實(shí)活動(dòng)所制訂的各項(xiàng)措施。

1.2.2 主題選定

圈員們運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出日常工作中迫切需要解決或長久以來尚未解決的各種問題，根據(jù)問題提出品管圈活動(dòng)的主題，再根據(jù)各項(xiàng)主題的重要性、迫切性、政策性和可行性等進(jìn)行評(píng)分，最終確定本次品管圈活動(dòng)的主題是“降低腦卒中患者藥物誘發(fā)跌倒事件發(fā)生率”。

1.2.3 計(jì)劃擬訂

本次品管圈活動(dòng)時(shí)間為2017年5月1日至11月30日。每個(gè)活動(dòng)環(huán)節(jié)選定2個(gè)負(fù)責(zé)人，其他圈員配合活動(dòng)，圈長為總負(fù)責(zé)人?；顒?dòng)前期每半個(gè)月召開1次品管圈會(huì)議，后期每月召開1次，特殊情況隨時(shí)召開會(huì)議，會(huì)議形式以面對(duì)面開會(huì)為主。整個(gè)活動(dòng)計(jì)劃大體分為：選定主題，擬訂活動(dòng)計(jì)劃（2017年5月）；把握現(xiàn)狀，設(shè)定目標(biāo)（2017年6月上旬）；分析原因（2017年6月下旬）；實(shí)施對(duì)策與檢討（2017年7月至9月）；確認(rèn)效果（2017年10月至11月上旬）；檢討與改進(jìn)（2017年11月下旬）。

1.2.4 現(xiàn)狀分析與目標(biāo)設(shè)定

通過查閱醫(yī)療安全不良事件登記表，發(fā)現(xiàn)2017年2月1日至4月30日有12例藥物誘發(fā)的腦卒中患者跌倒事件，并通過HIS系統(tǒng)查詢到在這期間共收治了216例腦卒中患者，計(jì)算得到品管圈活動(dòng)前藥物誘發(fā)的腦卒中患者跌倒事件發(fā)生率為5.56%。根據(jù)1，3，5等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，投票并計(jì)算得出我病區(qū)品管圈的圈能力為0.87（39 ／45）。根據(jù)柏拉圖的“二八法則”，改善重點(diǎn)為所有要因中累計(jì)的前80%的因素。根據(jù)品管圈目標(biāo)設(shè)定公式計(jì)算，該活動(dòng)的目標(biāo)值為：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝0.055 6－（0.055 6 × 0.8 × 0.87）≈0.017 3。

1.2.5 要因分析［3］

圈員們通過頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)等方面對(duì)12例藥物誘導(dǎo)腦卒中患者跌倒的不良事件進(jìn)行原因分析，并結(jié)合柏拉圖的“二八法則”，找到藥物誘導(dǎo)腦卒中患者跌倒不良事件發(fā)生率高的主要原因如下。

醫(yī)務(wù)工作者因素：醫(yī)務(wù)工作者工作繁重，臨床藥師對(duì)患者的用藥教育未能普及到每位患者，護(hù)士的用藥指導(dǎo)不夠全面，巡房時(shí)間過于短暫，與患者及其家屬溝通欠佳。夜班護(hù)士太少，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足患者的需求，使得患者跌倒主要集中在夜間和清晨。

藥物因素：腦卒中患者常伴的高血壓、高血脂、糖尿病等均為其高危因素，服用降壓、調(diào)脂或降糖藥物時(shí)可能伴發(fā)直立性低血壓、眩暈、低血糖等，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

患者及其家屬因素：患者年齡普遍偏大，生理功能逐漸退化，行動(dòng)的靈活性大大降低，再加上腦卒中等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者腦神經(jīng)功能缺失。另外，部分患者缺少家人陪護(hù)，而護(hù)士未能24 h照看，這也增加了患者跌倒的危險(xiǎn)因素。

環(huán)境因素：從12例腦卒中患者跌倒的不良事件分析來看，大部分患者跌倒主要發(fā)生在沐浴、上廁所或去廁所的路上，部分患者發(fā)生在起床去接飲用水的瞬間。這可能與患者病服過大妨礙活動(dòng)有關(guān)，也可能與廁所或床邊到廁所路面濕滑，而這些場(chǎng)所并無把手等因素有關(guān)。

1.2.6 對(duì)策擬訂與實(shí)施

運(yùn)用質(zhì)量管理工具找到腦卒中患者藥物誘導(dǎo)跌倒事件發(fā)生率高的真因后，結(jié)合六合分析法（5W1H）的原則擬訂具體對(duì)策，并在品管圈會(huì)議上根據(jù)每個(gè)對(duì)策的可行性、經(jīng)濟(jì)性等對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，制訂可行性對(duì)策［4］。

強(qiáng)化藥物安全使用管理：在臨床藥師的帶領(lǐng)下，圈員們結(jié)合本病區(qū)用藥特點(diǎn)，梳理出各類容易增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物［5－6］，制成表格張貼于護(hù)士站，以便查閱（見表1），并對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。針對(duì)正在使用此類藥物的腦卒中患者，臨床藥師需要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的用藥教育，并交代其提防不良事件的發(fā)生，護(hù)士查房時(shí)應(yīng)特別關(guān)注此類患者。另外，在制訂藥物治療方案時(shí)，若不能避免使用上述藥物，則應(yīng)該制訂最佳藥物服用時(shí)間或服用方法，盡可能降低致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

加強(qiáng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［7］：腦卒中患者入院后，即根據(jù)其年齡、行動(dòng)能力、精神狀態(tài)、藥物使用情況等進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。對(duì)于年齡大于65歲的患者，正在使用降壓藥或降血糖藥等可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物，性格暴躁或精神不穩(wěn)定的患者，均認(rèn)為其具有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。建議此類患者家屬全天陪護(hù)，或?yàn)槠渑鋫渥o(hù)工全天陪護(hù)，護(hù)士巡房時(shí)應(yīng)特別警惕跌倒不良事件的發(fā)生。

優(yōu)化病區(qū)環(huán)境：在廁所里和床邊至廁所的路上增設(shè)扶手，部分廁所增加坐廁。根據(jù)患者的身材發(fā)放合身的病服。要求保潔人員定期檢查環(huán)境衛(wèi)生，做到病區(qū)內(nèi)路面潔凈、整齊、干燥。叮囑患者家屬或護(hù)工，患者上廁所或下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)加以攙扶。

加強(qiáng)護(hù)理管理：調(diào)整護(hù)士排班，值夜班人數(shù)由1人調(diào)整為2人，加強(qiáng)夜間巡房頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足患者的需求。另外，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)跌倒事件的處理培訓(xùn)，定期考核，提高護(hù)士與患者的溝通能力。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

開展品管圈活動(dòng)后，腦卒中患者藥物誘導(dǎo)跌倒事件的 平 均 發(fā) 生 率 由 原 來 的 5.56% （12 ／216）下 降 到1.44%（3 ／209），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。與預(yù)期目標(biāo)相比，目標(biāo)達(dá)成率＝（活動(dòng)前－活動(dòng)后）／（活動(dòng)前－目標(biāo)值）×100% ＝（5.56% －1.44% ）／（5.56% －1.73% ）×100% ＝107.57%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

表1 神經(jīng)內(nèi)科易致跌倒的常用藥品

2.2 無形成果

本次品管圈活動(dòng)不僅增進(jìn)了醫(yī)、藥、護(hù)、患的溝通，在一定程度上調(diào)和了醫(yī)患矛盾，提高了患者的滿意度，而且促進(jìn)了醫(yī)療人員的團(tuán)結(jié)互助，提高了其工作主動(dòng)性。另外，通過開展品管圈，各圈員們熟練掌握了各項(xiàng)質(zhì)量管理工具，提高了發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，以及自我學(xué)習(xí)能力。

3 討論

藥物誘發(fā)患者跌倒是腦卒中臨床治療過程中常見的不良事件，臨床常見的相關(guān)藥物除降壓藥、降糖藥、抗帕金森藥外，還有鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、抗過敏藥、止痛藥、止咳藥等。降壓藥誘發(fā)跌倒可能主要為體位性低血壓所致，尤其是在患者首劑服用降壓藥時(shí)更易出現(xiàn)。鎮(zhèn)靜催眠藥所誘導(dǎo)患者跌倒的原因也主要是由于低血壓、定向障礙痛覺減弱或消失、幻覺、妄想、步履遲緩等所致，且以上藥品不良反應(yīng)均與用藥劑量相關(guān)。絕大部分藥品不良反應(yīng)不可避免，但大多數(shù)藥物誘導(dǎo)的跌倒不良事件可規(guī)避。藥物誘導(dǎo)腦卒中患者跌倒的不良事件嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量安全與管理，增加發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，加重醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，降低藥物誘發(fā)腦卒中患者跌倒的發(fā)生率為本次品管圈活動(dòng)的主題。

品管圈是指某一場(chǎng)所內(nèi)的人員為了解決共同的問題，突破工作瓶頸而自發(fā)形成的一個(gè)團(tuán)隊(duì)，以互相尊重為主要前提，運(yùn)用各種管理工具，分工合作，共同解決當(dāng)前所面臨的迫切需要解決的問題［8－9］。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)品管圈活動(dòng)順利開展后，腦卒中患者藥物誘導(dǎo)跌倒事件的發(fā)生率已由活動(dòng)前的5.56%降至1.44%，說明品管圈活動(dòng)能促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升和醫(yī)療質(zhì)量安全的提高。

在品管圈活動(dòng)前期，部分科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為導(dǎo)致患者跌倒的因素主要為患者的基礎(chǔ)疾病、年齡、性格、所服用的藥物等，這些都是不可控因素，所以患者跌倒事件的發(fā)生率也是不可控的。這種消極的心態(tài)導(dǎo)致活動(dòng)開展前期并不十分順利，而且部分人員對(duì)工作量的增加及排班的調(diào)整等抱有抵觸心理，這也增加了開展品管圈活動(dòng)的阻力。但在科主任和護(hù)士長的大力支持下，完善科室考勤制度、培訓(xùn)制度、獎(jiǎng)懲制度和績效考核方案等，強(qiáng)推阻力使活動(dòng)得以順利進(jìn)行。

綜上所述，品管圈活動(dòng)不僅能降低腦卒中患者藥物誘導(dǎo)患者跌倒事件的發(fā)生率，保障了患者服藥的安全性，確保臨床治療順利進(jìn)行，提高患者的生活質(zhì)量，而且還提升了病區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，增強(qiáng)了團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神，加深了圈員們對(duì)質(zhì)量管理工具的掌握程度，這為開展下一個(gè)主題的品管圈活動(dòng)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，以不斷提高科室醫(yī)療質(zhì)量。