藍芳，林偉龍，林勇

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的終極解決方案[1]。由于術(shù)中軟組織剝離、擴髓、截骨等操作，均可導致術(shù)后創(chuàng)面出血[2]。術(shù)后出血及貧血已成為TKA最常見的并發(fā)癥之一[3]。文獻報道TKA的總出血量為1 400～ 1 600 ml[4]，術(shù)后出現(xiàn)的隱性失血越來越引起國內(nèi)外學者的重視。氨甲環(huán)酸（TXA）通過競爭性結(jié)合賴氨酸位點來阻斷纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，從而達到止血效果[5]。目前TXA的使用方法主要有靜脈滴注和局部注射兩類。較多文獻報道論述TKA圍手術(shù)期靜脈應用氨甲環(huán)酸的作用，而對關(guān)節(jié)內(nèi)局部應用TXA的作用鮮有闡述。本研究比較TXA不同使用方式對減少初次單側(cè)TKA隱性出血的療效差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省麗水市中醫(yī)院2012年1月至2017年1月行初次單側(cè)TKA患者240例。納入標準：（1）患者年齡＞60歲；（2）診斷為骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和類風濕性關(guān)節(jié)炎。排除標準：（1）出血性血液病患者；（2）血紅蛋白（Hb）＜ 90 g/L；（3）既往有血管栓塞史；（4）凝血功能異常；（5）正在服用抗凝藥物。按照隨機數(shù)字表法分為A組（靜脈滴注）70例，B組（局部應用）92例，C組（0.9%氯化鈉注射液）78例。3組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05），見表 1。

1.2 方法 A組術(shù)前15 min予緩慢靜脈滴注TXA。全部手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，均于止血帶下完成。所有患者均采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，使用脈沖沖洗槍沖洗松質(zhì)骨面，選擇高黏度骨水泥，依次安裝脛骨假體和股骨假體，修整髕骨，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口。彈性繃帶加壓包扎后松止血帶，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管1根，B組使用2g/50 ml TXA注射液通過引流管向關(guān)節(jié)腔灌注，夾畢引流管3 h。C組在手術(shù)開始時予250 m10.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天拔除引流管。3組患者術(shù)后12 h后口服利伐沙班10 mg，qd，此后1次/d。術(shù)后第1天在開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動訓練，在患者可耐受的條件下扶助步器下地行走。術(shù)后1～3、5及7 d連續(xù)復查血常規(guī)，當Hb＜70 g/L時予輸入異體血糾正Hb至80g/L以上。Hb在70～100 g/L者，根據(jù)患者具體情況決定是否輸血，分別記錄兩組輸血患者數(shù)量及輸血量。出院后繼續(xù)口服利伐沙班10 mg/d，持續(xù)1個月。術(shù)后第3、7及14 d均行雙下肢血管超聲檢查，如患者術(shù)后出現(xiàn)下肢明顯疼痛、腫脹，則急診行血管彩超檢查排除血栓可能。肺栓塞的排查主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。

1.4 觀察指標 顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量﹣40。根據(jù)Nadler[6]提出的方程式計算術(shù)前總血容量。隱性失血量根據(jù)Gross[7]方程計算：術(shù)后隱性失血量=失血總量﹣（顯性失血量+異體血輸注量）；失血總量=術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細胞壓積﹣術(shù)后紅細胞壓積）；顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗或秩和檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

3 討論

研究表明，TKA患者術(shù)后血紅蛋白的下降與臨床觀察到的出血量并不相符，造成這種現(xiàn)象的原因正是隱性失血[8]。目前隱性失血已被認為是TKA圍手術(shù)期主要的失血途徑。故控制圍術(shù)期失血尤其是隱性失血仍是TKA亟待解決的問題之一。

現(xiàn)控制圍術(shù)期失血量的方法包括術(shù)前糾正異常血壓、術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)及術(shù)后對傷口進行加壓包扎，也包括使用止血藥物如TXA等。TXA作用機制為通過與纖溶酶原結(jié)合位點結(jié)合，阻止纖溶酶原激活，從而阻止纖溶酶降解纖維蛋白，從而達到止血效果[9]。因此從作用機制分析TXA并不增加深靜脈血栓風險。大量的臨床研究也證明該觀點[10]。然而目前關(guān)于TXA的研究并未涉及對隱性失血的影響，并且對TXA應的使用方法仍缺少統(tǒng)一標準。

國內(nèi)外已有大量文獻報道局部關(guān)節(jié)腔注射和靜脈全身應用TXA，是使用較為廣泛的兩種減少術(shù)后出血量的治療方案[11]。但越來越多的研究表明，相對于外周靜脈給藥途徑，氨甲環(huán)酸的局部應用療效更佳[12]。局部使用由于吸收、代謝慢，有效作用時間延長，因此可降低藥物全身應用帶來的風險，對凝血影響以及下肢深靜脈形成血栓的風險更低。本研究結(jié)果顯示3組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率相比無統(tǒng)計學意義（＞0.05），考慮樣本量較小可能，對結(jié)果造成一定的影響。

表1 3組一般資料比較

表2 3組術(shù)后一般情況比較

綜上所述，本研究結(jié)果顯示TXA關(guān)節(jié)腔局部應用與靜脈應用相比，在不影響凝血功能的情況下，同對照組相比，可以顯著減少隱性出血，降低輸血率，局部應用與靜脈滴注相比可以取得同樣效果，并且不增加術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。