杜松良 黃慶波 史濤坪 顧良友 李宏召 王保軍 沈誕 彭程 劉鳳永 熊江 馬鑫 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點實驗室 100853 北京2南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院3中國人民解放軍總醫(yī)院介入放射科4中國人民解放軍總醫(yī)院血管外科

腎癌伴下腔靜脈瘤栓占腎癌的4%～10%[1]，手術(shù)難度大、風(fēng)險高，瘤栓易脫落。目前，下腔靜脈瘤栓切除術(shù)仍是治療腎癌伴下腔靜脈瘤栓的首選治療方案[2]，而下腔靜脈的處理和重建則是瘤栓切除術(shù)中最具挑戰(zhàn)的部分之一。對于下腔靜脈完全梗阻，合并遠(yuǎn)心端長段血栓，下腔靜脈壁受侵犯，以及腫瘤和靜脈壁嚴(yán)重粘連的情況，建議結(jié)扎或整體切除含瘤段下腔靜脈[3～6]。既往文獻(xiàn)報道中，離斷下腔靜脈多是因為術(shù)中被動選擇[5]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因而離斷下腔靜脈后是否需要重建存在廣泛爭議。我院2016年7月～2017年8月行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎癌伴下腔靜脈瘤栓切除術(shù)中，8例患者完全或部分離斷下腔靜脈且未行血管替代重建，近期效果滿意，現(xiàn)將術(shù)前決策的制定、離斷指征、手術(shù)策略、并發(fā)癥以及圍手術(shù)期結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者8例，男4例，女4例，年齡40～67歲，中位值59.5歲。BMI為23.5～32.5 kg/m2，中位值25.7 kg/m2。原發(fā)腎癌7例，腹膜后惡性孤立性纖維腫瘤1例，左側(cè)1例，右側(cè)7例。腫瘤大小6.5～10.0 cm，平均7.3 cm。臨床分期T3bN0M06例，T3bN1M01例，T3bN0M11例。術(shù)前1例合并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例合并胸膜及腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)2004版Mayo分級標(biāo)準(zhǔn)評估[7]，下腔靜脈瘤栓高度MayoⅡ級7例，MayoⅢ級1例。按照腎腫瘤伴靜脈瘤栓“301分級系統(tǒng)”標(biāo)準(zhǔn)評估[8]，Ⅱ級7例，Ⅲ級1例。瘤栓長度4.5～13.5 cm，平均7.9 cm。術(shù)前1周之內(nèi)復(fù)查MRI或CT，明確瘤栓高度、下腔靜脈梗阻以及合并血栓情況。8例患者中，影像學(xué)檢查示合并遠(yuǎn)心端長段血栓達(dá)髂總靜脈及以下者5例，下腔靜脈完全梗阻7例，術(shù)前栓塞3例。所有患者術(shù)前行下腔靜脈造影檢查，提示下腔靜脈側(cè)支循環(huán)建立充分。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)腫瘤的側(cè)別和瘤栓高度 (Mayo 分級)，手術(shù)方法和策略有所不同。我們之前報道了左右側(cè)腎癌合并下腔靜脈瘤栓不同的處理方式和詳細(xì)步驟[9, 10]，本組病例患者體位、Trocar分布以及下腔靜脈的顯露方法與之前報道相似。

對于右側(cè)腎癌合并Mayo Ⅰ～Ⅱ級下腔靜脈瘤栓，7例中2例患者于術(shù)前1～2 h行腎動脈栓塞。按照之前報道的手術(shù)方法，根據(jù)不同的瘤栓高度，充分顯露下腔靜脈[10]。游離并且裸化近心端下腔靜脈后，置入血管束帶預(yù)阻斷下腔靜脈。置入機(jī)器人術(shù)中超聲裝置，明確瘤栓上極水平，確保瘤栓上極與血管束帶之間有足夠的空間置入直線切割器(圖1A、B)。用直線切割器離斷下腔靜脈近心端(圖1C、D)。然后，游離并且離斷左腎靜脈。再次置入機(jī)器人術(shù)中超聲裝置，確定瘤栓下界以及主要側(cè)支血管的起點(圖1E、F)，將切割閉合器置于瘤栓下界與側(cè)支血管之間，離斷下腔靜脈(圖1G、H)。如果瘤栓下界與側(cè)支血管之間距離太近，無法放置切割閉合器，可用阻斷鉗阻斷下腔靜脈遠(yuǎn)心端，于側(cè)支血管和瘤栓下界之間切開并且離斷下腔靜脈，下腔靜脈遠(yuǎn)心端用血管線縫扎，防止損傷主要側(cè)支血管。最后，離斷右腎動脈并行右腎根治性切除術(shù)。將切除的右腎及含瘤段下腔靜脈整體切除并置入標(biāo)本袋中。

對于右側(cè)腎癌合并Mayo Ⅲ級的下腔靜脈瘤栓，在第二肝門以下水平結(jié)扎和離斷下腔靜脈。在阻斷第一肝門，第二肝門以及近心端下腔靜脈后，切開膈下段下腔靜脈取栓并且縫合重建。

對于左腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓，于術(shù)前1～2h行腎動脈栓塞。顯露近心端下腔靜脈操作步驟與右側(cè)類似。其次，充分游離并且用切割閉合器離斷含瘤栓的左腎靜脈。如果遠(yuǎn)心端合并長段血栓且下腔靜脈造影提示側(cè)支循環(huán)建立，則可于腎靜脈水平下結(jié)扎離斷遠(yuǎn)心端下腔靜脈。腎靜脈水平以上切開取栓并縫合重建下腔靜脈。最后更換體位行左腎根治性切除術(shù)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腔靜脈瘤栓切除術(shù)，其中1例Mayo Ⅲ級瘤栓采用手輔助腹腔鏡切除第二肝門水平以上段下腔靜脈瘤栓。手術(shù)時間250～470 min，中位手術(shù)時間290 min。術(shù)中失血量700～6 000 min，中位失血量1 600 ml。8例患者均行術(shù)中輸血，中位輸血量1 025 ml(450～3 880 ml)。所有患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)測生命體征，中位ICU住院天數(shù)4 d(1～6 d)。中位術(shù)后住院天數(shù)8.5 d(5～30 d)。術(shù)前血肌酐95.8 μmol/L (58.7～174.5 μmol/L)，術(shù)后7 d血肌酐97.4 μmol/L(62.5-151.0 μmol/L)，術(shù)后3～6個月中位血肌酐99.7 μmol/L(70.0～162.3 μmol/L)。術(shù)前血紅蛋白110.5 g/L(68.0～128.0 g/L)，術(shù)后7 d血紅蛋白95.0 g/L(72.0～109.0 g/L)。引流管留置7 d(4～11 d)，術(shù)后臥床5 d(2～7 d)，術(shù)后禁食4 d(3～8 d)。術(shù)后病理診斷：5例腎細(xì)胞癌，其中2例合并肉瘤樣變；2例肉瘤，1例惡性孤立性纖維瘤。未見切緣陽性。

術(shù)后并發(fā)癥：根據(jù)Clavien手術(shù)并發(fā)癥分級系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后發(fā)生GradeⅠ-d級并發(fā)癥3例，Grade Ⅱ級2例。3例患者出現(xiàn)術(shù)后暫時性下肢水腫[11]，均在術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)正常。2例患者接受術(shù)后輸血治療，所有患者均順利出院。

術(shù)后隨訪：4例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展，其中2例患者死亡。1例患者術(shù)后5.5個月死于肝臟轉(zhuǎn)移，1例患者術(shù)后4.5個月死于多臟器轉(zhuǎn)移。中位隨訪時間11個月(4.5～15.0個月)。

A：術(shù)中超聲確定瘤栓上界；B：IVC近心端置入血管束帶；C、D：切割閉合器離斷IVC近心端；E、F：術(shù)中超聲確定瘤栓下界及主要側(cè)支血管起點；G：切割閉合器離斷IVC遠(yuǎn)心端；H：主要側(cè)支血管安全保留。

圖1離斷下腔靜脈

3 討論

既往文獻(xiàn)報道，下腔靜脈是否需要切除或離斷通常根據(jù)術(shù)中情況作出被動選擇[5, 12]，下腔靜脈切除的指征包括靜脈壁侵犯，腫瘤與血管內(nèi)皮嚴(yán)重粘連，腔靜脈管腔完全梗阻以及存在遠(yuǎn)心端長段血栓[4～6]。此外，瘤栓的質(zhì)地也是影響因素之一。而下腔靜脈切除后是否需要重建目前還存在較大爭議。下腔靜脈重建的方式包括直接縫合修復(fù)，血管補片修復(fù)以及血管移植重建等方式[13]。而移植重建下腔靜脈的不足包括血栓形成，嚴(yán)重的雙下肢水腫，肺栓塞，需要長期服用抗凝藥物，以及血管外科醫(yī)生的參與手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，時間長，額外風(fēng)險高，移植血管長期有效率低[4, 13, 14]。因此，基于完善的術(shù)前評估，在術(shù)前有計劃性的制定離斷下腔靜脈的決策尤為重要。

Ciancio等[3, 12]報道了腎癌合并下腔靜脈瘤栓切除術(shù)中離斷下腔靜脈后的近期手術(shù)效果，認(rèn)為在側(cè)支循環(huán)充分建立的情況下離斷且不重建下腔靜脈是安全可行的，但是其僅僅根據(jù)影像學(xué)下腔靜脈完全梗阻以及術(shù)前雙下肢無水腫的表現(xiàn)假定側(cè)支循環(huán)建立豐富[12]。另有研究認(rèn)為，僅根據(jù)這些術(shù)前體征和影像資料來假定側(cè)支循環(huán)的充分建立通常具有誤導(dǎo)性，大約只有40%的患者與術(shù)前假設(shè)相符[4, 15]。因此，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。我們的經(jīng)驗也表明，單純通過MR/CT檢查和術(shù)前體征判斷下腔靜脈是否完全梗阻以及預(yù)測側(cè)支循環(huán)的建立情況并不準(zhǔn)確，而通過術(shù)前下腔靜脈造影能夠明確下腔靜脈梗阻程度以及側(cè)支循環(huán)建立情況。下腔靜脈造影及術(shù)中腔內(nèi)超聲還有助于判斷離斷節(jié)段，保護(hù)已建立的側(cè)支循環(huán)主干(圖2)。術(shù)前通過影像學(xué)檢查，對于符合離斷適應(yīng)征并且伴有充分的側(cè)支循環(huán)，且無嚴(yán)重心，肝，腎功能不全的患者可完全離斷下腔靜脈。

下腔靜脈離斷策略選擇的的影響因素包括：①下腔靜脈管腔阻塞程度，②側(cè)支循環(huán)建立情況，③是否侵犯下腔靜脈壁，④原發(fā)腫瘤位置(左/右側(cè))，⑤是否合并遠(yuǎn)心端血栓。目前對于腎癌合并下腔靜脈瘤栓的病例，術(shù)前判斷下腔靜脈壁是否浸潤尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。梅奧醫(yī)學(xué)中心的一項研究認(rèn)為術(shù)前腎靜脈入口處擴(kuò)張(前后徑≥24.0 mm)是預(yù)測腔靜脈壁侵犯的高危因素，同時下腔靜脈完全梗阻以及右側(cè)腎癌的病例下腔靜脈切除率更高。對于遠(yuǎn)心端合并長段血栓無法完整切除的病例，結(jié)扎或離斷腎靜脈水平以下下腔靜脈是處理方式之一[16]。此外，左腎靜脈有充足的側(cè)支回流，離斷下腔靜脈后不會對左腎功能造成較大影響。而右腎靜脈的側(cè)支較少，主要通過下腔靜脈回流。因此在左側(cè)腎癌合并下腔靜脈瘤栓切除時，須考慮右腎靜脈的回流及對腎功能的保護(hù)。

下腔靜脈離斷的方式包括完全離斷和部分離斷加腔靜脈重建。對于右側(cè)腫瘤，瘤栓高度在第二肝門以下，下腔靜脈離斷后不需重建。用直線切割器依次離斷瘤栓近心端，遠(yuǎn)心端和左腎靜脈。對于高度達(dá)第二肝門以上的右側(cè)瘤栓，可部分離斷腔靜脈。手術(shù)方法為離斷第二肝門以下的含瘤段下腔靜脈，第二肝門以上的下腔靜脈切開取栓并且縫合重建。對于左側(cè)下腔靜脈瘤栓合并遠(yuǎn)心端長段血栓，手術(shù)方法為離斷右腎靜脈水平以下的下腔靜脈，重建右腎靜脈水平以上的下腔靜脈。

下腔靜脈瘤栓切除術(shù)中一項高致死性因素為近心端血栓或瘤栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞。我們的技術(shù)優(yōu)勢在于充分顯露下腔靜脈近心端后，第一時間離斷下腔靜脈近心端，然后再處理腎靜脈及下腔靜脈遠(yuǎn)心端，因此能最大程度上降低瘤栓脫落致死的風(fēng)險。其他優(yōu)勢包括：①最大化遵循無瘤原則。不切開下腔靜脈，避免鉗夾及切開瘤栓，特別是對于魚肉樣質(zhì)地的瘤栓，可以有效防止腫瘤播散。此外，對于瘤栓侵犯腔靜脈壁，一并切除含瘤段下腔靜脈，防止腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。②縮短手術(shù)操作時間，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險。③術(shù)前腔靜脈造影以及術(shù)中多普勒超聲的應(yīng)用，可以安全保留已建立的主要側(cè)支循環(huán)，保證下肢及重要臟器的血液回流，維持循環(huán)穩(wěn)定。⑤制定術(shù)前決策并且評估下腔靜脈離斷的可行性，避免術(shù)中臨時決定，防止血管移植所造成的并發(fā)癥。

A：病例1術(shù)前下腔靜脈造影；B：病例1術(shù)后2個月下腔靜脈造影；C：病例2術(shù)前下腔靜脈造影；D：病例2術(shù)后3個月下腔靜脈造影。

圖2下腔靜脈造影

本組患者中3例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時性下肢水腫，均在術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)正常，可能與下腔靜脈側(cè)支循環(huán)進(jìn)一步建立和完善相關(guān)。出院后隨訪，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙。出院后復(fù)查下腔靜脈造影，同術(shù)前比較未見明顯差異，主要側(cè)支血管得以安全保留。說明下腔靜脈離斷在特定指征的患者中應(yīng)用是安全可行的。側(cè)支循環(huán)的建立和保護(hù)可以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙。

綜上所述，下腔靜脈離斷在腔靜脈瘤栓切除術(shù)中是安全可行的。術(shù)前下腔靜脈造影有助于判斷側(cè)支循環(huán)建立情況以及離斷決策的制定。結(jié)合下腔靜脈造影結(jié)果，術(shù)者根據(jù)瘤栓高度，腫瘤側(cè)別，腔靜脈阻塞及侵犯程度，側(cè)支循環(huán)建立情況制定不同的離斷策略，更精準(zhǔn)地完成手術(shù)。