尹偉強(qiáng) 周均洪 唐炎權(quán) 盧運(yùn)田 廖芝健

1江門(mén)五邑中醫(yī)院泌尿外科 529031 廣東江門(mén)

精索靜脈曲張(varicocele, VC)是繼發(fā)性不育癥的常見(jiàn)病因[1]。目前治療VC的首選方法是施行手術(shù)，而手術(shù)方式主要是精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)、栓塞術(shù)或者分流術(shù)[2〗。但每種手術(shù)都會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、鞘膜積液或睪丸萎縮等。我們2011年9月～2014年3月共收治87例精索靜脈曲張患者，其中47例行顯微外科腹股溝管外環(huán)口下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，40例行腹腔鏡下精索血管集束結(jié)扎術(shù)，收集并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)前精液常規(guī)及術(shù)后6個(gè)月的精液常規(guī)，對(duì)兩組資料數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

87例患者的VC程度均為Ⅱ～Ⅲ度，經(jīng)臨床診斷均為男性不育合并VC。按治療方法分為兩組，其中顯微外科腹股溝管外環(huán)口下精索靜脈結(jié)扎術(shù)組(A組)47例，年齡21～43歲，平均32.1歲。雙側(cè)9例，左側(cè)38例。腹腔鏡下精索血管集束狀結(jié)扎術(shù)組(B組)40例，年齡22～38歲，平均29.7歲。雙側(cè)6例，左側(cè)34例。均隨訪至術(shù)后6個(gè)月。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后是否出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如陰囊水腫、睪丸疼痛、睪丸萎縮等。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)，由同一位我院具有主管技師職稱(chēng)的檢驗(yàn)師，使用上海ZJ-3000E型精子質(zhì)量醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)，收集兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月精液常規(guī)數(shù)據(jù)。

1.2 手術(shù)方法

A組：對(duì)患者行硬膜外麻醉，確定腹股溝管外環(huán)口的位置。在腹股溝外環(huán)下1 cm沿精索的走行方向作一切口，長(zhǎng)約2～3 cm，逐層切開(kāi)。拉扯睪丸，以此來(lái)確認(rèn)精索，把精索拉出切口，用橡皮引流條包繞精索。暴露精索，逐個(gè)結(jié)扎提睪肌表面的曲張靜脈，切開(kāi)提睪肌，注意保護(hù)輸精管，在雙目顯微鏡放大10倍視野下解剖血管束，分辨出靜脈并分別雙重結(jié)扎切斷，保留動(dòng)脈和淋巴管，仔細(xì)止血，逐層縫合。

B組：對(duì)患者行全身麻醉、氣管插管，保持頭低足高平臥位。經(jīng)臍下切口建立氣腹后，置入5 mm Trocar，通過(guò)腹腔鏡直視在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左側(cè)對(duì)應(yīng)位置插入3 mm Trocar。維持氣腹壓力1.330～1.729 kPa(10～13 mm Hg)，于一側(cè)內(nèi)環(huán)上方找到呈藍(lán)黑色的精索靜脈，距內(nèi)環(huán)口2～3 cm處，沿精索血管表面剪開(kāi)側(cè)腹膜2～4 cm，分離出精索血管，盡量辨認(rèn)分離睪丸動(dòng)脈，以絲線雙重結(jié)扎并于絲線之間剪斷血管束。確保在創(chuàng)面無(wú)出血后將CO2氣體排空，撤出所有器械，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

兩組手術(shù)均順利完成，兩組住院時(shí)間、陰囊水腫、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、睪丸萎縮等相關(guān)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 精液分析比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月精液分析情況見(jiàn)表2。兩組術(shù)后精液質(zhì)量與術(shù)前比較均見(jiàn)明顯改善(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組間的數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

VC發(fā)病率占成年男性的10%～15%，也是繼發(fā)性不育癥的常見(jiàn)病因，在男性不育患者中的發(fā)病率占40.0%～57.4%[3, 4]。精索靜脈曲張手術(shù)的目的是阻斷精索靜脈返流途徑，結(jié)扎所有擴(kuò)張的精索內(nèi)外靜脈及其分支，同時(shí)保留正常的睪丸動(dòng)脈和淋巴管，保持睪丸血供和淋巴循環(huán)通暢，以減少?gòu)?fù)發(fā)及并發(fā)癥，改善因VC所導(dǎo)致的精液質(zhì)量異常[5, 6]。

表2 兩組患者精液分析情況比較 ±s

目前治療VC的手術(shù)方式多樣，主要包括斷流術(shù)和栓塞術(shù)。①斷流術(shù)：傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及顯微外科手術(shù)；②栓塞術(shù)：經(jīng)皮精索靜脈高位栓塞術(shù)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡和低位顯微手術(shù)治療VC被越來(lái)越多的患者和醫(yī)生接受[7, 8]。部分研究顯示開(kāi)放精索靜脈結(jié)扎術(shù)比腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)更快[9]。但多數(shù)患者認(rèn)為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)身體的創(chuàng)傷大于腹腔鏡手術(shù)，恢復(fù)也較慢。本研究顯示，行開(kāi)放手術(shù)的住院時(shí)間與行腹腔鏡手術(shù)的住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。損傷睪丸動(dòng)脈是否明顯提高睪丸萎縮發(fā)生率目前還存在爭(zhēng)議，但是目前大多數(shù)觀點(diǎn)還是認(rèn)為損傷睪丸動(dòng)脈即使不發(fā)生睪丸萎縮，也可影響其生精過(guò)程。顯微鏡的視野清晰，易于分辨患者的精索動(dòng)脈及精索靜脈，避免由于誤扎使患者出現(xiàn)睪丸萎縮的并發(fā)癥或由于漏扎使其病情復(fù)發(fā)[10]。本研究結(jié)果顯示開(kāi)放顯微鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，并發(fā)癥相對(duì)較少。由于睪丸動(dòng)脈較細(xì)，二氧化碳?xì)飧瓜掠秩菀庄d攣，所以在實(shí)際手術(shù)操作中能辨認(rèn)并游離出睪丸動(dòng)脈較困難。顯微鏡下手術(shù)能夠放大10倍，能清楚的辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈，手術(shù)過(guò)程中可以做到100%保留睪丸動(dòng)脈。陰囊水腫是精索靜脈結(jié)扎術(shù)最主要的術(shù)后并發(fā)癥，其原因是淋巴回流障礙。顯微外科手術(shù)由于能夠清楚辨認(rèn)出淋巴管并予以保留，所以能夠大大降低陰囊水腫的發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)，辨認(rèn)淋巴管也有一定難度，所以腹腔鏡手術(shù)均有較高的陰囊水腫發(fā)生率。

綜上所述，顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)療效確切，且較腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間明顯縮短，恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥更少，值得臨床應(yīng)用。