周明珠，段 婷，宋淑菊

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

風(fēng)濕病是一組以侵犯關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉、血管及有關(guān)軟組織或結(jié)締組織為主的疾病，其中大多為自身免疫性疾病[1]。這一大類復(fù)雜疾病臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，個體化特征非常明顯，往往也是內(nèi)科醫(yī)生關(guān)注的疑難雜癥，因此，醫(yī)學(xué)生如何快速、系統(tǒng)地掌握風(fēng)濕病特點(diǎn)與診斷及治療思路是目前我國風(fēng)濕病學(xué)教育工作者關(guān)注的重點(diǎn)問題。以問題為基礎(chǔ)（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)法是目前新興的一種教學(xué)方法，已被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育多個領(lǐng)域，并獲得很好的效果，逐漸成為我國高等醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展方向。近年來我國關(guān)于風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法的研究報道較多，本文對既往研究進(jìn)行Meta分析和系統(tǒng)評價，以期獲得客觀的評價效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于我國風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法和其他教學(xué)方法的學(xué)習(xí)效果比較的文獻(xiàn)。兩名研究者（周明珠、宋淑菊）獨(dú)立檢索已公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞為“PBL，教學(xué)，基于問題學(xué)習(xí)，風(fēng)濕免疫”，檢索時間為1980—2018年，最后一次檢索時間為2018年3月20日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為我國醫(yī)學(xué)生；（2）關(guān)于PBL與其他教學(xué)方法的對照研究；（3）研究內(nèi)容為風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的臨床教學(xué)，評價內(nèi)容為考試成績及客觀能力培養(yǎng)；（4）原始文獻(xiàn)為設(shè)計良好的隨機(jī)對照試驗（RCT）研究；（5）必須對全文進(jìn)行檢索。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與研究類型不一致；（2）無計量資料或數(shù)據(jù)不足等無法利用的文獻(xiàn)；（3）教學(xué)思考與體會；（4）重復(fù)性研究或數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

對于納入的RCT研究采用Review Manager 5.3軟件自帶的Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價。評價標(biāo)準(zhǔn)包括：選擇性偏倚（隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏）、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚6項。每項標(biāo)準(zhǔn)采用低度偏倚、不清楚、高度偏倚進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析及系統(tǒng)評價。首先對納入分析的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，P值與I2作為異質(zhì)性分析的判定標(biāo)準(zhǔn)：I2＜25%為低度異質(zhì)性，25%～50%為中度異質(zhì)性，＞50%則為高度異質(zhì)性。顯著性檢驗水平設(shè)定為P=0.05，當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P≥0.05時，認(rèn)為各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用倒漏斗圖法評價文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索相關(guān)文獻(xiàn)86篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8篇[2-9]，包括醫(yī)學(xué)生共734人，其中PBL教學(xué)組380人，其他教學(xué)組 354 人。8 篇文獻(xiàn)中，5 篇僅應(yīng)用 PBL 教學(xué)法[2，4，7～9]，1 篇為PBL結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式和病案教學(xué)模式（Case-Based Learning，CBL）[6]，1 篇為 PBL 結(jié)合 SBS（Step By Step）教學(xué)模式[5]，1 篇為PBL結(jié)合師帶徒教學(xué)模式（Passing on Experience to Prentice，PEP）[3]。作為參照的其他教學(xué)方法包括傳統(tǒng)教學(xué)模式 7 篇[2～6，8，9]，以器官為中心的教學(xué)模式1篇[7]。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

所納文獻(xiàn)對選擇性偏倚的控制不佳，2篇文獻(xiàn)未進(jìn)行隨機(jī)分組，6篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)分組，但是3篇文獻(xiàn)對隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏未進(jìn)行描述，僅3篇文獻(xiàn)對此內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)描述。鑒于教學(xué)研究性論文的特殊性，所有文獻(xiàn)均未對帶教教師和醫(yī)學(xué)生實施盲法，即帶教教師事先知道醫(yī)學(xué)生的分組情況。所有文獻(xiàn)均未對研究結(jié)果是否實施盲法進(jìn)行描述。1篇文獻(xiàn)的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)有所缺失，其余文獻(xiàn)均無失訪記錄、無選擇性報告結(jié)果及其他偏倚。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 兩組考試成績比較 根據(jù)兩組綜合成績、理論考試和技能操作考核成績的異質(zhì)性檢驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性均較明顯（P＜0.05），因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。最終分析結(jié)果顯示：PBL教學(xué)組的綜合成績、理論考試和技能操作考核成績明顯高于其他教學(xué)組，差異有顯著性，見表1。

表1 PBL教學(xué)組與其他教學(xué)組考試成績比較

2.3.2 兩組客觀評價指標(biāo)比較 根據(jù)兩組學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力和解決問題能力4項客觀評價指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性均較明顯，因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。根據(jù)兩組提出問題能力和思考問題能力兩項客觀評價指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性不明顯，因此，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。最終分析結(jié)果顯示：PBL教學(xué)組學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力、提出問題能力、思考問題能力和解決問題能力均明顯優(yōu)于其他教學(xué)組，差異有顯著性，見表2。

2.4 發(fā)表偏倚評價

學(xué)生理論考試成績和技能操作考核成績的倒漏斗圖（見圖1、2）顯示，各點(diǎn)基本呈對稱性分布，表明該研究文獻(xiàn)存在明顯發(fā)表偏倚的可能性小，結(jié)果可靠。其余評價指標(biāo)因納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少，倒漏斗圖意義不大。

表2 PBL教學(xué)組與其他教學(xué)組關(guān)于6項客觀評價指標(biāo)的比較

圖1 理論考試成績的Meta分析倒漏斗圖

圖2 技能考核成績的Meta分析倒漏斗圖

3 討論

PBL教學(xué)法由美國的Howard Barrows于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，他和他的同事將醫(yī)學(xué)課程設(shè)計為小組學(xué)習(xí)臨床問題，目的是使醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)更加有趣和實用[10]。經(jīng)過四十余年國內(nèi)外的教學(xué)實踐，PBL教學(xué)法被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)教育的成功的創(chuàng)新型教學(xué)方法[11]。這種教學(xué)方法可以使學(xué)生在實習(xí)過程中通過主動提問、思考，結(jié)合文獻(xiàn)查閱、資料收集與整合，在討論過程中充分運(yùn)用各種基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識，提高綜合分析能力、解決問題能力和創(chuàng)新能力，并通過帶教教師的正確引導(dǎo)和啟發(fā)，提高疾病診治能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、主動性[3]。

風(fēng)濕病學(xué)雖然是一門年輕的學(xué)科，引入我國僅短短的幾十年，但發(fā)展迅速，學(xué)生在學(xué)習(xí)風(fēng)濕病學(xué)的過程中，臨床思維能力和判斷能力比記憶信息的能力更為重要，這就需要在臨床教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)法[12]。本研究通過系統(tǒng)評價和Meta分析，應(yīng)用科學(xué)的統(tǒng)計方法，對采用不同教學(xué)方法的醫(yī)學(xué)生考試成績和6項客觀評價指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果證明，PBL教學(xué)法可明顯提高住院醫(yī)師理論考試、技能操作考核和綜合成績，而且在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力、提出問題能力、思考問題能力和解決問題能力等方面明顯優(yōu)于其他教學(xué)法。

本研究結(jié)論與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科相關(guān)研究的Meta分析結(jié)論相同。王振元[13]對醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)效果的系統(tǒng)評價表明，PBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生判斷性思維、分析問題能力等方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。何俊峰等[14]對國內(nèi)診斷學(xué)教學(xué)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生理論知識和操作技能掌握情況優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。王凱[15]對PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，PBL教學(xué)模式能有效提高學(xué)生醫(yī)學(xué)心理學(xué)學(xué)習(xí)成績。

綜上所述，PBL教學(xué)法是一種新興的教學(xué)方法，非常適合風(fēng)濕病學(xué)臨床教學(xué)，本文應(yīng)用科學(xué)的方法，系統(tǒng)分析了目前我國風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法的實踐研究，并進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，PBL教學(xué)法可以明顯提高風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)效果。