賈聘武 竇家偉 趙忠勝

摘要 寰樞椎聯(lián)合骨折發(fā)病率低，但死亡率和神經(jīng)損傷發(fā)生率均高于寰椎骨折或樞椎骨折。損傷原因多為高能量創(chuàng)傷，患者致癱致死可能性大，造成不可恢復(fù)的后果。目前，寰樞椎聯(lián)合骨折尚無統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)和指南。本文綜述目前國外寰樞椎聯(lián)合骨折的診療進(jìn)展，以利于選擇正確的治療方法，提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 頸椎；骨折；寰椎；樞椎；手術(shù)治療

寰樞椎聯(lián)合骨折是指寰椎、樞椎在同一次創(chuàng)傷中，同時(shí)發(fā)生骨折，臨床少見，占急性頸椎損傷的3%，寰椎骨折的43%，樞椎骨折的16%[1]。由于解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系復(fù)雜，椎動(dòng)脈、神經(jīng)脊髓等重要結(jié)構(gòu)極易損傷而危及生命，治療難度高、風(fēng)險(xiǎn)大[2]。Dickman將寰樞椎聯(lián)合骨折分為C1-Ⅱ型齒狀突骨折、C1-樞椎椎體骨折、C1-Ⅲ型齒狀突骨折、C1-Hangman骨折，這是目前常用的分型方法。本文基于Dickman分型，綜述各型骨折的診療進(jìn)展，以選擇最佳治療方案。

流行病學(xué)特點(diǎn)與受傷機(jī)制

發(fā)病率：寰樞椎聯(lián)合骨折為臨床少見病，近年來其發(fā)病率有升高趨勢。1920年，Jefferson報(bào)告46例寰椎爆裂骨折中寰樞椎聯(lián)合骨折19例（35%）。齒狀突骨折中，寰椎骨折的概率5%～53%。寰椎骨折中，齒狀突骨折概率24%～53%[3]。Gleizes等報(bào)告的784例頸椎損傷中，寰樞椎聯(lián)合骨折31例（4%）。

死亡率：寰樞椎聯(lián)合骨折致死率高于寰椎骨折或樞椎骨折。Fowler發(fā)現(xiàn)7例C1-Ⅱ型齒狀突骨折中，治療早期死亡6例（86%）。Hanssen觀察到6例C1一Ⅱ型齒狀突骨折中，傷后40 d死亡5例（83%）[4]。隨著醫(yī)療水平的提高，寰樞椎聯(lián)合骨折的致死率降低。

神經(jīng)損傷發(fā)生率：寰樞椎聯(lián)合骨折神經(jīng)損傷發(fā)生率高。1995年，F(xiàn)ujimura報(bào)告的247例寰樞椎復(fù)合體損傷中發(fā)生神經(jīng)損傷82例（34%）。Kesterson報(bào)告4例C1-2聯(lián)合骨折，神經(jīng)損傷l例（25%）[4]。Dickman報(bào)告寰樞椎聯(lián)合骨折神經(jīng)損傷發(fā)生率12%。

受傷機(jī)制：寰樞椎聯(lián)合骨折多由高能量損傷所致，受傷機(jī)制復(fù)雜。Dickman指出寰樞椎聯(lián)合骨折的病因，60%為交通事故傷，28%為高處墜落傷，其他2%。致傷原因及特殊的解剖，使其受傷機(jī)制復(fù)雜化，結(jié)構(gòu)性損傷與機(jī)械性損傷同時(shí)存在。軸向負(fù)荷多造成寰椎椎弓環(huán)和樞椎椎弓根骨折；屈曲暴力多造成樞椎齒狀突骨折；伸展、扭轉(zhuǎn)暴力多造成寰樞椎脫位[5]。診斷與分型

臨床表現(xiàn)：該損傷病情嚴(yán)重，危及生命。應(yīng)及時(shí)明確診斷，評估病情，予以牽引固定等初步處理，防止骨折脫位加重，損傷脊髓或神經(jīng)。有明確頸部外傷史，枕頸部疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)對稱性四肢感覺減退，運(yùn)動(dòng)障礙及反射障礙等表現(xiàn)。診斷時(shí)應(yīng)明確致傷原因，掌握神經(jīng)損傷、臨近結(jié)構(gòu)或其他部位損傷。

輔助檢查影像學(xué)資料是選擇治療方案的重要依據(jù)：依正側(cè)位及開口位X線片做初步判斷。CT三維重建可明確骨折類型。MRI可明確脊髓、橫韌帶是否有損傷。通過分析寰齒間距（ADD、兩側(cè)塊位移（LMD）、C23間成角等，判斷是否存在寰樞椎脫位，是否存在橫韌帶損傷及判定枕頸間、寰樞椎間及C23椎體間的穩(wěn)定性，為手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)[6.7]。另外，椎動(dòng)脈CTA可判斷椎動(dòng)脈損傷或寰椎椎動(dòng)脈溝環(huán)是否變異，椎動(dòng)脈狹窄、扭曲及缺如等解剖異常[8]。3D上頸椎模型打印，可判定樞椎椎弓根能否置釘，對手術(shù)有重要的指導(dǎo)作用。

分型：目前尚無統(tǒng)一分型分類方法。Dickman分型為C1-Ⅱ型齒狀突骨折（40%）、C1一樞椎椎體骨折（28%）、C1一Ⅲ型齒狀突骨折（20%）、C1-Hangman骨折（12%）。國內(nèi)學(xué)者分類較為繁雜[9]。

Dickman分型較常用，對診斷治療有一定指導(dǎo)作用。

治療

治療原則：復(fù)位骨折、脫位，穩(wěn)定頸椎序列，解除神經(jīng)壓迫，保護(hù)脊髓，為骨折愈合、頸椎功能恢復(fù)創(chuàng)造最佳條件是其治療原則[2，4]。2013年由美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會制定的處理意見中，穩(wěn)定的C1一Ⅱ型齒狀突骨折，可用頸托、Halo支架或手術(shù)治療，寰齒間隙≥5 mm不穩(wěn)定的C1-Ⅱ型齒狀突骨折應(yīng)考慮手術(shù)固定和融合。穩(wěn)定的Cl-Hangman骨折應(yīng)用外固定治療或手術(shù)治療，若C2-3成角度≥llo，應(yīng)考慮手術(shù)固定和融合。對于C1-Ⅲ型齒狀突骨折、C1-樞椎椎體骨折一般應(yīng)用外固定治療。若寰椎椎弓環(huán)完整性喪失，需改變手術(shù)方法。

非手術(shù)治療：非手術(shù)治療包括牽引、頸圍、SOMI支具、Halo支架等。若寰椎、樞椎骨折均穩(wěn)定，外固定治療能達(dá)到骨性融合。Dickman對寰樞椎聯(lián)合骨折20例（84%）采用嚴(yán)格的外固定，平均固定時(shí)間12周，其骨折愈合率95%。若寰樞椎中有1個(gè)或2個(gè)椎體不穩(wěn)定或移位，或不能維持正常的頸椎序列，外固定治療安全性和有效性不可靠。存在治療周期長、復(fù)位易丟失、患者攜帶外固定痛苦等缺點(diǎn)[10]。

手術(shù)治療：隨著頸椎切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)檢查的改進(jìn)，內(nèi)固定效果更為可靠且術(shù)后并發(fā)癥少。早期手術(shù)治療成為寰樞椎聯(lián)合骨折的首選方法[11]。目前，寰樞椎固定融合的手術(shù)方法有多種[12]。經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)手術(shù)過程要求高，手術(shù)置釘前要使寰樞椎復(fù)合體復(fù)位，且為防止椎動(dòng)脈損傷，椎弓根要有足夠的空間可利用[13]。Harms技術(shù)置釘時(shí)易引起較難控制的靜脈叢大量出血，術(shù)后C2神經(jīng)功能障礙[14]。由Resnick和譚明生提出的寰椎“椎弓根”螺釘固定技術(shù)[15，16]，具有螺釘通道長、抗拔出力強(qiáng)、把持力好等優(yōu)勢，能有效避免術(shù)中出血和C2神經(jīng)根激惹，并且易于C2及以下釘棒系統(tǒng)鏈接鎖定，為目前主流的手術(shù)方式[17]。①C1一Ⅱ型齒狀突骨折：此類骨折的治療選擇有半嚴(yán)格或嚴(yán)格外固定、手術(shù)固定融合等。Andersson報(bào)告了7例用Halo外固定成功治療的患者[18]。Daentzer用Halo支架治療上頸椎損傷[16]，老年患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高。手術(shù)固定、融合是處理不穩(wěn)定的C1-Ⅱ型齒狀突復(fù)合骨折的有效方法。當(dāng)ADI≥5 mm，兩側(cè)寰椎側(cè)塊移位距離≥7 mm時(shí)，選擇后路C1一2固定融合。寰椎后弓不完整或C1一2不穩(wěn)定時(shí)，可行枕頸融合術(shù)[17，18]。BenAlicha認(rèn)為應(yīng)考慮齒狀突骨折的類型[23]，并重視可能存在神經(jīng)損傷、椎動(dòng)脈損傷。Agrillo采用前路齒狀突螺釘和C1_2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘治療寰椎椎弓一Ⅱ型齒狀突骨折[24]。對于不穩(wěn)定的Ⅱ型齒狀突骨折，前路3枚釘固定是一種選擇。Omeis報(bào)告的5例Ci-Ⅱ型齒狀突骨折[3]，手術(shù)融合后，86%的患者頸部活動(dòng)恢復(fù)至良好水平。②Cl-Ⅲ型齒狀突骨折：此類骨折治療以Halo支架、頸托等為主，骨折愈合率高。當(dāng)C23成角≥llo，C23位移≥3.5 mm時(shí)，應(yīng)選擇后路C1_2或Cl-3固定融合手術(shù)。Dickman報(bào)告5例用Halo支架治療的Ci-Ⅲ型齒狀突骨折，平均12周骨折愈合。Omeis采用前路齒狀突螺釘+后路C1_2椎弓根螺釘固定[3]，治療Ci-Ⅲ型齒狀突骨折伴Hangman骨折。③C.-Hangman骨折：此類骨折多導(dǎo)致C2_3或Cl-3不穩(wěn)定，行后路C2_3或Cl-3固定融合。若C2_3成角≥llo，C2-3位移≥3.5 mm，選擇后路Cl-3固定融合[2，17，18]。若C2_3成角110時(shí)，推薦手術(shù)固定、融合。④C1一樞椎椎體骨折：此類骨折的治療首選非手術(shù)方法[2，4]。采用Halo支架、SOMI支具等方法，可達(dá)到骨性愈合[2，7，17，21]。Dickman報(bào)告的7例C1_2椎體骨折，采用Halo或SOMI支具治療，獲得滿意療效。但C2-3成角≥llo，C2-3位移≥3.5 mm時(shí)，應(yīng)選擇后路Cl-3固定融合[2，17-18]。

并發(fā)癥

穩(wěn)定的寰樞椎聯(lián)合骨折采用非手術(shù)方法治療。但治療周期長、固定效果不佳、復(fù)位易丟失，易導(dǎo)致骨折畸形愈合、骨折不愈合、針眼感染及松動(dòng)、壓瘡及心肺系統(tǒng)并發(fā)癥等[10，11，19，20]。不穩(wěn)定的寰樞椎聯(lián)合骨折采用手術(shù)內(nèi)固定治療。寰椎椎動(dòng)脈溝環(huán)、樞椎椎弓根解剖結(jié)構(gòu)特殊，變異較多，增大了寰樞椎椎弓根螺釘?shù)闹冕旓L(fēng)險(xiǎn)[22]。術(shù)中、術(shù)后椎動(dòng)脈損傷是常面臨的并發(fā)癥之一。其他并發(fā)癥有腦脊液漏、切口愈合不良、切口感染、斷釘、枕頸部旋轉(zhuǎn)和屈伸功能喪失等[3，7，23，24]。

總之，寰樞椎聯(lián)合骨折的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)骨折類型和術(shù)者對不同手術(shù)方法的掌握程度來決定。應(yīng)充分認(rèn)識上頸椎解剖結(jié)構(gòu)及損傷機(jī)制，通過術(shù)前影像學(xué)評估，制定個(gè)性化置釘方案。各脊柱創(chuàng)傷中心應(yīng)該建立數(shù)據(jù)庫，制定寰樞椎聯(lián)合骨折的診療標(biāo)準(zhǔn)和指南。

參考文獻(xiàn)

[1] Martin MD，Bruner HJ，Maiman DJ.Anatomicand biomechamcal considerations of the cra-niovertebral junction[J].Neurosurgery，2010，66（3）：2-6.

[2]

Ryken TC， Hadley MN，Aarabi B，et al.Man-agement of acute combination fractures ofthe atlas and axis in adults[J].Neurosurgery，2013，72（2）：151-158.

[3] Omeis I，Du%al N，Rubano J，et al.Surgicaltreatment of C2 fractures in the elderly：amulticenter retrospective analysis[J].J SpinalDisord Tech，2009，22（2）：91-95.

[4]

Hadley M.Management of combination frac-tures of the atlas and axis in adults[J].Neuro-surgery，2002，50（3）：140-147.

[5] Gleizes V，Jacquot FP，Signoret F，et al.Com-bined injuries in the upper cervical spine：clinical and epidemiological data over a14-year period[J].Eur Spine J，2000，9（5）：386-392.

[6] Bono CM，Schoenfeld AJ，Anderson PA，et al.Observer variability of radiographic mea-surements of C2（axis） fractures[J].Spine，2010，35（12）：1206-1210.

[7] Wang L，Liu C，Zhao Q，et al.Posterior pediclescrew fixation for complex atlantoaxial frac-tures with atlanto-dental interval of≧5 mmor C2-3 angulation of≥llo [J].J Orthop SurgRes，2014，19（9）：104.

[8]何帆，尹慶水，趙廷寶，等.寰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的改進(jìn)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（3）：257-259.

[9]王雷，柳超，劉杰，等.椎弓根螺釘短節(jié)段固定治療寰樞椎復(fù)合骨折[J].中華骨科雜志，2015，35（10）：1041-1047.

[10] Longo UG ，Denaro L，Campi S，et al.Uppercervical spine injuries：indications and limitsof the conservative management in Halo vest.A systematic review of efficacy and safety[J].Injury，2010，41（11）：1127-1135.

[11] Shin JJ，Kim SJ，Kim TH，et al.Optimal use ofthe halo-vest orthosis for upper cervicalspine injuries[J].Yonsei Med J，2010，51（5）：648-652.

[12] Huang DG，Hao DJ，He BR，et al.Posterior at-lantoaxial fixation：a review of all techniques[J].Spine J，2015，15（10）：2271-2281.

[13] Bahadur R，Goyal T，Dhatt SS，et al.Transar-ticular screw fixation for atlantoaxial insta-bility-modified Magerl's technique in 38 pa-tients[J].J Orthop Surg Res，2010，22（5）：87.

[14] Harms J ， Melcher RP.Posterior G1-2 fusionwith polyaxial screw and rod fixation[J].Spine，2001，26（22）：2467-2471.

[15] Resnick DK ， Benzel EC . C1-2 pedicle screwfixation with rigid cantilever beam construct：case report and technical note[J].Neurosur-gery，2002，50（2）：426-428.

[16] Tan M，Wang H，Wang Y，et al.Morphometricevaluation of screw fixation in atlas via pos-terior arch and lateral mass[J].Spine，2003，28（9）：888-895.

[17]林斌，趙忠勝，蔡弢藝，等.后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療寰樞椎聯(lián)合骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（9）：805-808.

[18] Andersson S，Rodrigues M，Olerud C.Odon-toid fractures：high complication rate associ-ated with anterior screw fixation in the elder-ly.Eur Spine J，2000，9（1）：56-59.

[19] Daentzer D，F(xiàn)l？rkemeier T.Conservativetreatment of upper cervical spine injurieswith the halo vest：an appropriate option forall patients independent of their age[J].JNeurosurg Spine，2009，10（6）：543-50.

[20] Tashjian RZ，Majercik S，Biffl WL，et al.Ha-lo-vest immobilization increases early mor-bidity and mortality in elderly odontoid frac-tures[J].J Trauma，2006，60（1）：199-203.

[21]金興明，竇家偉，趙忠勝.樞椎混雜型骨折的診療研究進(jìn)展[J]中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（14）：165-168.

[22] Yoshida M，Neo M，F(xiàn)ujibayashi S，et al.Com-parison of the anatomical risk for vertebralartery injury associated with the C2-pediclescrew and atlantoaxial transarticular screw[J].Spine，2006，31（15）：513-5 17.

[23] Ben Aicha K，Laporte C，Akrout W，et al.Sur-gical management of a combined fracture of the odontoid process with an atlas posteriorarch disruption：a review of four cases[J].Or-thop Traumatol Surg Res，2009，95（3）：224-228.

[24] Agrillo U，Mastronardi L.Acute combinationfracture of atlas and axis："triple" anteriorscrew fixation in a 92-year-old man：techni-cal note[J].Surg Neur01，2006，65（1）：58-62.