尤建華 莊汝潔

摘 要 目的：了解社區(qū)糖尿病患者自我注射胰島素技術(shù)現(xiàn)狀，分析影響胰島素注射技術(shù)的影響因素，為開(kāi)展針對(duì)性的社區(qū)護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。方法：用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷（總分17分）對(duì)240例使用胰島素的糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，其中男性115例，女性125例。年齡27～98歲，平均年齡（70±11.68）歲。糖尿病患病平均時(shí)長(zhǎng)（13.88±8.61）年。使用胰島素平均時(shí)長(zhǎng)（7.55±5.69）年。結(jié)果：患者自行注射胰島素技術(shù)得分為（10.67±3.62）分。針頭的更換、廢用針頭的處理、胰島素的儲(chǔ)藏、注射部位的選擇是患者胰島素注射技術(shù)的薄弱環(huán)節(jié)。受教育水平和是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)是胰島素注射技術(shù)的影響因素。結(jié)論：社區(qū)糖尿病患者自行胰島素注射的技術(shù)欠規(guī)范，應(yīng)發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生助理的作用，開(kāi)展針對(duì)性的指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞 糖尿病患者；胰島素；自我注射技術(shù)；影響因素

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）14-0037-04

Current situation of the technique of self-injection of insulin in diabetic patients in a community in Shanghai

YOU Jianhua， ZHUANG Rujie

（Nursing Department of Jiaxing Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200086， China）

ABSTRACT Objective： To understand the current status of self-injecting insulin technology in community diabetic patients and analyze the influencing factors of insulin injection technology to provide the evidence for developing targeted community nursing interventions. Methods： A self-designed questionnaire （total score of 17 points） was used to investigate 240 cases of diabetic patients with insulin. Among them， 115 were males， 125 were females， and their age was from 27 to 98 years， with an average age of （70±11.68） years. The average duration of diabetes was （13.88±8.61） years. The average duration of insulin use was （7.55±5.69） years. Results： The patients self-injection insulin technique score was （10.67±3.62） points. Replacement of needles， disposal of spent needles， storage of insulin and selection of injection sites were weak points in patientsinsulin injection technique. The level of education and whether or not to receive training related to injections were the influencing factors of insulin injection technology. Conclusion： The technique of self-administration of insulin in the community diabetic patients is not standardized， and the roles of community family doctor assistants should be brought into play to carry out the targeted guidance.

KEY WORDS diabetic patient； insulin； self-injection technology； influencing factor

我國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，20歲以上人群的糖尿病患病率高達(dá)9.7%[1]。隨著患病人數(shù)的逐年遞增，注射胰島素的人口也不斷增加。在中國(guó)有61.53%的糖尿病患者在使用胰島素治療[2]。胰島素注射治療是實(shí)現(xiàn)血糖控制的重要手段，但不規(guī)范的注射技術(shù)不但會(huì)影響治療效果，而且會(huì)引起注射部位一系列的并發(fā)癥，給患者的治療產(chǎn)生負(fù)面作用。本研究旨在調(diào)查社區(qū)糖尿病患者自我注射胰島素技術(shù)的現(xiàn)狀及其影響因素，為進(jìn)一步提高社區(qū)糖尿病管理水平提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

基于便利抽樣原則，選取2017年4—6月在上海嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的糖尿病患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）被確診為糖尿病，且使用胰島素筆注射胰島素；（2）自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙和無(wú)語(yǔ)言表達(dá)能力者。共選取糖尿病患者240例，其中男性115例，女性125例。年齡27～98歲，平均年齡（70±11.68）歲。糖尿病患病平均時(shí)長(zhǎng)（13.88±8.61）年，使用胰島素平均時(shí)長(zhǎng)（7.55±5.69）年。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

參照2011年出版的《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》[3]和有關(guān)糖尿病患者胰島素自我注射存在問(wèn)題的文獻(xiàn)報(bào)道自行設(shè)計(jì)調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容為：（1）一般資料內(nèi)容包括患者性別、年齡、患病時(shí)長(zhǎng)、注射時(shí)長(zhǎng)、受教育水平、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、家庭人均月收入，是否接受過(guò)胰島素注射指導(dǎo)。（2）胰島素注射技術(shù)調(diào)查內(nèi)容包括胰島素筆注射前的準(zhǔn)備工作、胰島素筆注射技術(shù)和胰島素筆注射針頭的處置等3個(gè)維度，每個(gè)維度的總分分別為6分、9分和2分，共17個(gè)條目，總得分滿(mǎn)分為17分，答對(duì)1題計(jì)1分，答錯(cuò)不計(jì)分，最終得分以答題正確率計(jì)算。選取30名患者間隔兩周后進(jìn)行再測(cè)信度檢驗(yàn)，測(cè)得調(diào)查表再測(cè)信度為0.817。由2名三級(jí)甲等醫(yī)院的內(nèi)分泌科主任醫(yī)師和2名護(hù)理專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容效度指數(shù)為0.81。

1.2.2 調(diào)查方法

由1名糖尿病專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診就診和來(lái)糖尿病健康小屋咨詢(xún)的糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，建檔的糖尿病患者由15名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生助理負(fù)責(zé)上門(mén)調(diào)查，回答完畢后當(dāng)場(chǎng)回收調(diào)查表，保證調(diào)查表的真實(shí)性和完整性。本調(diào)查共發(fā)放調(diào)查表271份，回收有效調(diào)查表240份，有效率88%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者胰島素注射技術(shù)得分情況

240例糖尿病患者胰島素注射技術(shù)總的平均得分為（10.6±3.62）分，其中胰島素筆注射前準(zhǔn)備工作的平均得分（4.44±1.63）分；胰島素筆注射技術(shù)的平均得分（5.58±1.35）分；胰島素筆注射針頭處置的平均得分（0.58±0.64）分。

240例患者中胰島素有4項(xiàng)注射技術(shù)的正確率不滿(mǎn)50%：胰島素的儲(chǔ)存及復(fù)溫，正確率為48.75%；胰島素筆注射后取下針頭呈備用狀態(tài)，正確率為49.17%；已用針頭的正確處置，正確率為9.17%，選擇部位的正確注射，正確率為20%。見(jiàn)表1。

2.2 影響患者胰島素注射技術(shù)得分的因素

不同年齡、職業(yè)、家庭月收入的患者之間胰島素注射技術(shù)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不同文化程度和是否接受過(guò)胰島素注射指導(dǎo)的患者之間胰島素注射技術(shù)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見(jiàn)表2。患病平均時(shí)長(zhǎng)和使用胰島素平均時(shí)長(zhǎng)均與注射技術(shù)得分無(wú)關(guān)，（r=0.063和r=0.032，P均>0.05）。

3 討論

在本次研究使用胰島素的糖尿病患者中，僅有48.75%的患者知道正確的胰島素儲(chǔ)存和復(fù)溫方法，這與《2014-2015年全球注射技術(shù)調(diào)研報(bào)告》結(jié)果相近[4]。我國(guó)大陸患者在這方面的行為要差于全球平均水平[4]?！吨袊?guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》[3]中明確規(guī)定對(duì)已開(kāi)封的胰島素可在室溫下保存。正在使用的胰島素若反復(fù)高溫和低溫變化會(huì)影響胰島素的效能。若氣溫超過(guò)28℃，胰島素筆芯應(yīng)放于冰箱冷藏層，并于注射前30～60分鐘前從冰箱中取出，接近室溫時(shí)注射。如果胰島素從冰箱取出復(fù)溫時(shí)間過(guò)短，過(guò)低溫度的胰島素液體注射入皮下會(huì)加重患者的疼痛感。造成患者錯(cuò)誤儲(chǔ)存和復(fù)溫胰島素可能的原因有：（1）醫(yī)護(hù)人員的宣教不到位，在指導(dǎo)患者注射時(shí)往往注重技巧，而忽略了胰島素儲(chǔ)存和復(fù)溫的意義；（2）因復(fù)溫等待時(shí)間較長(zhǎng)，患者無(wú)耐心等待或者是忘記復(fù)溫。結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者胰島素注射的宣教和指導(dǎo)，在準(zhǔn)備工作內(nèi)容中設(shè)置提醒環(huán)節(jié)。

《中國(guó)糖尿病藥物注射技指南》[3]明確提出，廢棄胰島素針頭應(yīng)將針頭套上針帽后放入廢棄容器內(nèi)再丟棄，任何情況下都不能將未處理的胰島素針頭丟入公共垃圾桶和垃圾場(chǎng)。隨意處理注射針頭會(huì)造成環(huán)境污染，疾病傳播，損傷和感染等嚴(yán)重危害[5]。本次調(diào)查中僅有9.17%的患者將針頭套上針帽后放入專(zhuān)用廢棄容器內(nèi)再丟棄，提示患者缺乏對(duì)廢用銳器處理的正確認(rèn)識(shí)，普遍存在將針頭視為生活垃圾隨意亂丟的現(xiàn)象，這與袁靜云[6]和藍(lán)穎茹[7]等人的調(diào)查結(jié)果相似。這問(wèn)題可能與以下因素有關(guān)：（1）醫(yī)護(hù)人員在對(duì)自行注射患者進(jìn)行健康教育時(shí)，忽略了對(duì)廢用針頭處置的講解。（2）目前我國(guó)頒布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[8]和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[9]是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而對(duì)于家庭所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，目前在管理上仍是空白。結(jié)果提示可在社區(qū)發(fā)放廢用針頭專(zhuān)用收集器或設(shè)立廢用針頭的回收筒，從硬件上為患者提供執(zhí)行的便利。

《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》[11]中明確規(guī)定，人體適合皮下注射胰島素的部位有腹部、手臂、大腿和臀部。腹部注射范圍為肚臍兩側(cè)一個(gè)手掌寬的距離內(nèi)注射，避免臍周5cm內(nèi)注射；大腿注射范圍為大腿前側(cè)或外側(cè)面，避免大腿內(nèi)側(cè)注射損傷大腿血管及神經(jīng)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，能夠準(zhǔn)確在所選部位正確注射的患者僅為20%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果也基本一致[11]。在錯(cuò)誤的部位進(jìn)行注射會(huì)影響胰島素的吸收，不利于控制血糖，且還可引起注射部位疼痛、皮下硬結(jié)和脂肪萎縮，引起患者對(duì)注射的抵抗和恐懼，降低注射依從性。社區(qū)中大多糖尿病胰島素注射患者為老年人，為幫助其記憶，可指導(dǎo)患者制作人體注射圖表，每天在圖表上記錄具體的注射部位，方便在下次注射時(shí)進(jìn)行對(duì)照。許多患者知道有四個(gè)部位可以進(jìn)行胰島素注射，但基于操作便利性而選擇腹部和腿部注射，卻不知道不同注射部位對(duì)胰島素吸收的快慢有著直接影響。應(yīng)開(kāi)展針對(duì)性的健康教育講座，促進(jìn)患者知曉不同胰島素類(lèi)型和不同注射部位對(duì)胰島素的吸收速度存在的差異。對(duì)理解有困難的患者，可評(píng)估患者的具體用藥情況和血糖水平，針對(duì)性地為患者選擇合適的注射部位，不僅能提高胰島素的療效，還能降低低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究結(jié)果顯示，文化程度和是否接受過(guò)相關(guān)指導(dǎo)是影響患者自行注射胰島素技術(shù)的因素。文化程度越高，可能接受醫(yī)生的建議或醫(yī)學(xué)新理念越快，注射行為也越規(guī)范，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[11]。提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低文化程度患者教育，包括增加培訓(xùn)次數(shù)、教育形式多樣化、教育內(nèi)容由淺入深，反復(fù)講解注射技巧細(xì)節(jié)直至患者掌握。對(duì)新被確診的糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)案培訓(xùn)[12]，住院期間由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，患者出院后的延續(xù)培訓(xùn)指導(dǎo)工作可由電話(huà)隨訪(fǎng)完成。在社區(qū)應(yīng)由家庭醫(yī)生進(jìn)行定期上門(mén)隨訪(fǎng)，對(duì)于新被確診的糖尿病患者應(yīng)由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo)，由家庭醫(yī)生對(duì)注射技巧進(jìn)行階段性評(píng)估。

參考文獻(xiàn)

[1] Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med， 2010， 362： 1090-1101.

[2] Guo XH， Yuan L， Lou QQ， et al. A nationwide survey of diabetes education， self-management and glycemic control in patients with type 2 diabetes in China[J]. Chin Med J （Engl）， 2012， 125（23）： 4175-4180.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版[J].中華全科醫(yī)師雜志， 2012， 11（5）： 319-321.

[4] 張來(lái)軍， 關(guān)紅， 韓婷婷， 等. 自行注射胰島素患者注射技術(shù)現(xiàn)狀及其影響因素[J].中國(guó)護(hù)理管理， 2017， 17（4）： 480-485.

[5] 劉雙， 邱雪琴， 劉佩文， 等. 胰島素筆用針頭使用現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2016， 35（增刊）： 55-57.

[6] 袁靜云， 陳燦華. “限制性配量”聯(lián)合健康教育對(duì)門(mén)診糖尿病患者胰島素筆用針頭處置的作用[J]. 護(hù)理與康復(fù)， 2014， 13（11）： 1075-1076.

[7] 藍(lán)穎茹， 余桂芳， 顧曉燕， 等. 門(mén)診護(hù)理干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者居家廢棄胰島素針頭處置的影響[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)， 2016， 23（19）： 51-53.

[8] 國(guó)務(wù)院令第380號(hào). 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例[EB/OL].（2003-06-16）[2014-09-24]. https：//wenku.baidu.com/ view/07be7ed328ea81c758f57844.html， 2003-06-16/2014-09-24.

[9] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第36號(hào).醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法[EB/OL]. （2003-10-15）[2015-12-07]. https：// wenku.baidu.com/view/114430593b3567ec102d8a11. html.

[10] 紀(jì)立農(nóng)， 陳莉民， 郭曉蕙， 等. 中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)（糖尿病分冊(cè)）2015年版[J]. 中國(guó)糖尿病雜志， 2015， 23（8）： 673-701.

[11] 蔣巧巧， 曾雯君， 劉燕. 社區(qū)糖尿病患者家庭胰島素注射技術(shù)影響因素分析[J]. 社區(qū)衛(wèi)生工作研究， 2013， 16（1）： 339-343.

[12] 陳慶鈴， 周佩如， 黃潔微， 等. 糖尿病患者自我注射胰島素專(zhuān)案改善方案實(shí)施方法[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2017， 32（11）： 35-36.