張 潔

(西藏民族大學(xué) 醫(yī)學(xué)部 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712000)

1 “對分課堂”(PAD class)的誕生及價值

“對分課堂”(presentation-assimilation-discussion class，PAD class)是2013年國內(nèi)學(xué)者首次提出的教學(xué)模式[1]。目前，超過56所高校、147個班級體驗了此模式。被認(rèn)為是“具有中國特色大學(xué)教學(xué)新方法”，“可能給傳統(tǒng)課堂帶來深刻變革”[2]?！皩Ψ终n堂”教學(xué)過程分為3個階段：即講授(presentation)、內(nèi)化吸收(assimilation)和討論(discussion)，又稱“PAD課堂”(圖1)。講授原則是精講留白， 即梳理

框架，講透重點難點； 內(nèi)化階段學(xué)生課后自主閱讀、鞏固重點，探究難點及未講部分并寫讀書筆記；討論關(guān)鍵創(chuàng)新在于將講授與討論在時間上錯開，即“隔堂討論”?！皩Ψ终n堂”能滿足以質(zhì)量提升為核心的內(nèi)涵式發(fā)展要求[2]，其優(yōu)勢和價值在于：保留教師講授環(huán)節(jié)，保證知識傳遞的系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性和完整性[2]；提高學(xué)生參與度；促進(jìn)知識的理解和內(nèi)化[3]；有助于建構(gòu)多學(xué)科關(guān)聯(lián)的知識網(wǎng)絡(luò)體系，培養(yǎng)研究型思維[4- 5]；有助于促進(jìn)教學(xué)相長；提升考評準(zhǔn)確度。學(xué)生對課堂氣氛認(rèn)可度較高(84.41%)[6]。

圖1 “對分課堂”教學(xué)模式流程圖Fig 1 Protocol of “PAD class” teaching mode

2 “對分課堂”應(yīng)用的必要性

西藏農(nóng)牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的素質(zhì)需求包括[8]:扎實全面的理論和技能、到崗即可獨當(dāng)一面的能力、強烈的人文情懷、良好的溝通能力、執(zhí)著的自主學(xué)習(xí)精神和自我發(fā)展能力。西藏現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量不足、素質(zhì)參差不齊；醫(yī)療操作盲目求成等。為此，培養(yǎng)一批基本知識扎實、基本技能熟練、臨床診斷能力過硬，職業(yè)素養(yǎng)高尚的“下得去”、“用得上”、“留得住”的優(yōu)秀全科醫(yī)生勢在必行。院校教育階段，“課堂教學(xué)質(zhì)量是人才培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)節(jié)點和生長點”，大學(xué)課堂教學(xué)改革的核心是課程改革，課程改革的核心是教學(xué)模式改革。筆者所在高校全科醫(yī)學(xué)教育存在的問題有：重視度不夠，培養(yǎng)方案、課程設(shè)置[9]、教材使用等研究匱乏；教學(xué)模式和方法陳舊；相關(guān)課程不統(tǒng)一，課程名稱不規(guī)范，針對性不強；學(xué)生參與度低，學(xué)習(xí)興趣匱乏；基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)等。

病理學(xué)課程概念抽象、疾病過程復(fù)雜、臨床聯(lián)系多樣，其教學(xué)質(zhì)量直接影響學(xué)生學(xué)習(xí)效果。筆者所在學(xué)校學(xué)生大多來自偏遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)，基礎(chǔ)差，缺乏學(xué)習(xí)目標(biāo)，課堂參與度低，“玩手機”、“打瞌睡”等現(xiàn)象比比皆是。學(xué)生依賴“滿堂灌”、安逸“啞巴課堂”、習(xí)慣“死記硬背”、滿足“考試通過”，“職業(yè)定位”意識淡薄。課題組也嘗試過案例教學(xué)法、“PBL”教學(xué)法等[10]，但教學(xué)效果參差不齊，無法兼顧各層次學(xué)生需求。筆者思考，在教學(xué)過程中既要兼顧藏族學(xué)生基礎(chǔ)薄弱，主動學(xué)習(xí)能力差，又要努力提高學(xué)習(xí)質(zhì)量，挖掘探索和創(chuàng)新能力。目前，“對分課堂”在民族高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)的應(yīng)用在國內(nèi)還屬空缺。

3 “對分課堂”的應(yīng)用和實踐

3.1 教學(xué)內(nèi)容組織和編排

教師甄選優(yōu)秀教材，在備課階段深挖教材內(nèi)容、緊跟科技前沿；精心組織課堂教學(xué)，把握好深度和廣度。教師須重新修訂教學(xué)大綱、教參和課件，簡化結(jié)構(gòu)，梳理框架，突出重點、難點，用高階目標(biāo)帶動瑣碎內(nèi)容的學(xué)習(xí)和低階活動的操練，緩解枯燥單調(diào)的學(xué)習(xí)氛圍。病理學(xué)分總論和各論，總論包括5章：組織細(xì)胞的適應(yīng)、適應(yīng)的損傷、損傷的修復(fù)、局部血液循環(huán)障礙、炎性反應(yīng)和腫瘤，主要研究疾病的共性，采用傳統(tǒng)講授，重在幫助學(xué)生做好章節(jié)過渡和思維模式轉(zhuǎn)換。局部血液循環(huán)障礙章節(jié)概念抽象、過程復(fù)雜，可在此章穿插采用“對分課堂”教學(xué)模式，幫助學(xué)生掌握重點，突破難點。各論包括：心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病及傳染病等，主要研究疾病的特性，此部分與臨床聯(lián)系緊密，學(xué)生通過學(xué)習(xí)病因、發(fā)病機制、病理變化以及臨床病理聯(lián)系，全面把握疾病的發(fā)生發(fā)展。課題組選擇其中具有代表性的常見病和多發(fā)病，采用“對分課堂”教學(xué)模式。

3.2 教學(xué)對象的確定和過程實施

醫(yī)學(xué)部2016級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)生方向)學(xué)生共78人為受試對象(全部為區(qū)內(nèi)學(xué)生)，男生24 人，女生54 人，兼顧男女比例以及學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行分組，每組4 ～6人。理論課68課時，其中消化性潰瘍?yōu)?課時。教師為受試班級的管理者和組織者，通過網(wǎng)絡(luò)平臺創(chuàng)建“微信群”，要求所有受試者加入，規(guī)范群中信息(班級+姓名)。教師通過平臺發(fā)布作業(yè)，學(xué)生通過平臺提交作業(yè)。

以“消化性潰瘍”為例：

講授階段(1課時，45 min)：原則是精講留白。教師在前期精心準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，梳理知識框架，講授重點和難點。重點：消化性潰瘍的病理變化和并發(fā)癥。肉眼觀包括：潰瘍的大小、形狀、深淺和邊緣等；鏡下觀包括滲出層、壞死層、肉芽組織層和瘢痕層。難點：消化性潰瘍的發(fā)病機制，難點問題以思維導(dǎo)圖的方式呈現(xiàn)，便于學(xué)生理解；臨床病理聯(lián)系不作講解，為自學(xué)內(nèi)容。

內(nèi)化階段(從本次結(jié)束到下次課開始，約1周)：主要內(nèi)容是讀書、復(fù)習(xí)、獨立思考和完成作業(yè)。重點反復(fù)通讀，難點不斷推敲，未講部分仔細(xì)閱讀。并要求學(xué)生“經(jīng)歷”和“反思”，以讀書筆記的形式記錄學(xué)習(xí)心得。如“閃閃亮”:消化性潰瘍的發(fā)生是胃酸和胃蛋白酶共同作用的結(jié)果，當(dāng)防御因素減弱(包括黏液/碳酸氫鹽屏障、黏膜豐富血流等)，而損傷因素增強(包括吸煙、飲酒、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、HP感染等)就會導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生；“幫幫我”：1)為什么胃潰瘍餐后痛，十二指腸潰瘍空腹痛？2)潰瘍患者為什么會出現(xiàn)幽門梗阻？3)臨床上哪些疾病與HP感染有關(guān)？“考考你”：1)胃潰瘍常見的發(fā)病部位;2)消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥; 3)在潰瘍的愈合中，哪個結(jié)構(gòu)發(fā)揮重要作用？

討論階段：第2次上課的第1小節(jié)(1課時，45 min)：20 min組內(nèi)討論，15 min組間討論以及10 min教師點評和總結(jié)。要求學(xué)生回顧重要知識，表述個人見解，在組內(nèi)交流和討論。在組間進(jìn)行討論，提出組內(nèi)無法解決的問題。在實施過程中，及時向?qū)W生提供反饋信息，如組內(nèi)討論提出：1)瘢痕層中增殖性動脈內(nèi)膜炎的形成是否影響潰瘍愈合？回答：是，因為它可引起血管壁變厚，管腔狹窄，造成組織血供不足；組間討論提出：為什么胃潰瘍的賁門部呈現(xiàn)潛掘狀，而幽門部呈現(xiàn)階梯狀？討論階段，教師只做引導(dǎo)，不干預(yù)，保證學(xué)生討論的內(nèi)容不偏離核心，不跑題；總結(jié)階段，針對組間討論遺留的、普遍不理解的內(nèi)容作答，點評優(yōu)秀讀書筆記。本次討論存在的問題：1)個別同學(xué)尤其是基礎(chǔ)差的參與度不高；2)討論過程部分同學(xué)容易跑題；3)學(xué)生運用病理學(xué)知識解決臨床實際問題的能力欠缺；4)學(xué)生不善于使用網(wǎng)絡(luò)平臺查閱文獻(xiàn)。

3.3 質(zhì)量控制

“講授階段”：開研討會，聽取專家意見，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行論證；組織課題組成員就“對分課堂”實施的具體過程和細(xì)節(jié)進(jìn)行討論，列出“內(nèi)化”“討論”可能存在的問題，并給出對策。

“內(nèi)化階段”：認(rèn)真批閱讀書筆記，其質(zhì)量的高低直接反映學(xué)生對教材內(nèi)容的分析度和質(zhì)疑度；通過比較讀書筆記“亮考幫”，督促學(xué)生做到“零抄襲”，凡是雷同作業(yè)一律更正，否則此次作業(yè)分值為零，在一定程度上起到監(jiān)督和警示作用。藏族學(xué)生基礎(chǔ)薄弱，理解力較差，給學(xué)生布置作業(yè)時多一些提示。

“討論階段”：根據(jù)所授內(nèi)容特點和學(xué)生實際情況，靈活分配討論時間。在學(xué)生提交讀書筆記未進(jìn)行“隔堂討論”前，就學(xué)生所提問題進(jìn)行篩選，避免偏題。拍攝小組討論視頻，每位同學(xué)都有機會發(fā)言，并把討論的積極性和效果納入平時成績考核，每次討論結(jié)束后評選本次課程的“閃亮之星”。

3.4 效果評價

目前，國內(nèi)對“對分課堂”的學(xué)生學(xué)習(xí)效果評價未作統(tǒng)一要求，總的原則是“簡明分層”、“過程評估”、“清晰原則”和“自我評價”。對教學(xué)效果的評價，包括理論測試和問卷調(diào)查。問卷調(diào)查的優(yōu)點在于通過收集學(xué)生的反饋和評價反映教學(xué)環(huán)節(jié)和總體效果。每章內(nèi)容結(jié)束后，由教師進(jìn)行反思和總結(jié)；認(rèn)真聽取專家和同行意見及建議，了解學(xué)生反饋，及時調(diào)整。

病理學(xué)的考核分平時成績和期末成績。期末閉卷考試占總評成績的60%，實驗課占10%，平時成績占30%。平時成績中：課堂考勤占5%、作業(yè)提交占20%、讀書筆記占55%、小組匯報占20%。

4 “對分課程”的優(yōu)勢及存在問題：

4.1 優(yōu)勢

“對分課程”改變了“抬頭率”低、“玩手機”、“打瞌睡”等現(xiàn)象，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情；學(xué)生的認(rèn)可度較高，普遍反映喜歡“精講留白”這種方式?！皟?nèi)化吸收”過程的訓(xùn)練有助于學(xué)生通讀教材，主動思考。學(xué)生認(rèn)為書寫讀書筆記很好，有助于他們領(lǐng)會知識，發(fā)現(xiàn)問題。加之讀書筆記會占一定分?jǐn)?shù)，無形中督促了學(xué)生自主學(xué)習(xí)：“隔堂討論”既緊張又激烈，藏族學(xué)生更喜歡這種小組討論的形式，實現(xiàn)從知識“單向輸出”到“內(nèi)化”的質(zhì)的飛躍?！皟?nèi)化吸收”階段有助于獨立思考，批判性思維的形成。學(xué)生逐步將病理現(xiàn)象與臨床相聯(lián)系，發(fā)散思維，最后通過“隔堂討論”，師生、生生互動，實現(xiàn)知識升華。

4.2 存在問題

筆者所在院校實際課時量有限，不適合所有章節(jié)。就病理學(xué)而言，分論與臨床聯(lián)系更緊密，相對更適合采用；就師資而言，教師數(shù)量有限，不能完全投入到創(chuàng)新模式的應(yīng)用中，需循序漸進(jìn)。在實際操作中會存在以下問題：教師的引導(dǎo)問題：如何挖掘問題的深度和廣度，構(gòu)建知識網(wǎng)絡(luò)體系？如何營造和諧安全的課堂氛圍，保證每個同學(xué)都參與？學(xué)生閱讀教材的自覺性問題，對教材認(rèn)知的深度和廣度與預(yù)期目標(biāo)一致性問題，讀書筆記的質(zhì)量控制問題。“對分課堂”雖然在課堂上解放了老師，但課后教師仍需做大量工作，需有大量的知識儲備且不斷跟進(jìn)學(xué)科前沿，增加了教師的壓力和負(fù)擔(dān)。

5 總結(jié)

面向西藏基層的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，旨在培養(yǎng)其人文素養(yǎng)，以及早期接觸臨床的能力。課堂質(zhì)量是教學(xué)質(zhì)量高低的一個決定性因素。而課程實施過程作為全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要途徑往往被忽視。課程實施實質(zhì)是教師“觀念”和“知識”的重構(gòu)過程，要改變民族院校病理學(xué)教學(xué)過程存在的“抬頭率”低、解決實際問題能力差等現(xiàn)象，必須轉(zhuǎn)變理念，探討更適合學(xué)生學(xué)習(xí)特點的教學(xué)模式?！皩Ψ终n堂”教學(xué)模式是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的創(chuàng)新和升華，符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，既保留了傳統(tǒng)教學(xué)的“講授”，又關(guān)注學(xué)生的主體學(xué)習(xí)地位，強調(diào)知識的“內(nèi)化吸收”。學(xué)生第一次認(rèn)真通讀教材，按照自己的認(rèn)知書寫筆記；學(xué)生第一次以主人翁的地位參與“討論”，進(jìn)行思維碰撞。“對分課堂”操作簡便、經(jīng)濟，關(guān)鍵是符合西藏學(xué)生的自身特點以及西藏高校的實際情況。盡管在實際應(yīng)用中還存在諸多問題，但不影響應(yīng)用它的決心和信心。在今后的教學(xué)改革中，因地制宜探索出具有西藏特色的“對分課堂”教學(xué)理論和實踐模式將對西藏衛(wèi)生事業(yè)做出巨大貢獻(xiàn)。