景 泉，穆 月，萬 闊

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 口腔科，北京 100730)

國內(nèi)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在形式主要包括口腔專科或大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院、綜合醫(yī)院口腔科室和民營口腔醫(yī)院及診所等。全國目前有超過1 000家三級甲等綜合醫(yī)院，絕大多數(shù)設(shè)有口腔科室。無論國內(nèi)國外，綜合醫(yī)院口腔科除了常規(guī)門急診外，接受院內(nèi)其他專業(yè)科室的會診是其重要的工作內(nèi)容之一[1- 3]。

院內(nèi)會診對口腔醫(yī)務(wù)人員的?？浦R和技能的綜合運(yùn)用能力有要求。而作為臨床工作的主力，高年資住院醫(yī)師和主治醫(yī)師是完成這部分工作的主要人員。但是，針對勝任院內(nèi)會診的醫(yī)師培訓(xùn)和臨床教學(xué)尚無有指導(dǎo)、有依據(jù)和針對性的參考。北京協(xié)和醫(yī)院作為三級甲等綜合醫(yī)院，科室配置完整，具有較強(qiáng)綜合實(shí)力，病源量大(全院日門診量超過1萬人次，口腔科日門診量超過400人次)，疑難病例多，并且經(jīng)過多年積累和實(shí)踐，已經(jīng)形成了比較完善的院內(nèi)會診制度。伴隨醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)的全面應(yīng)用和升級，使得獲取相關(guān)信息更加準(zhǔn)確便捷，可供臨床科研教學(xué)使用。

本研究目的為對北京協(xié)和醫(yī)院口腔科1年間接受的院內(nèi)會診做分析整理，探討其對于臨床教學(xué)，特別是住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容的導(dǎo)向作用，并期望在此基礎(chǔ)上制定出基于臨床需求的口腔住院醫(yī)師教學(xué)方案。同時(shí)提出并驗(yàn)證了一種基于臨床需求的口腔科院內(nèi)會診分類方法。

1 材料與方法

1.1 病歷資料

采用東華數(shù)字醫(yī)療信息系統(tǒng)(iMedical，東華軟件股份公司)統(tǒng)計(jì)北京協(xié)和醫(yī)院口腔科2016-01-01至2016-12-31所有住院患者會診記錄。此統(tǒng)計(jì)不含國際醫(yī)療部和干部病房，不含患者自行到口腔科掛號會診的情況。將內(nèi)科ICU和ICU作為一個統(tǒng)計(jì)單位，將心外科和胸外科作為一個統(tǒng)計(jì)單位。同一患者因同一原因的多次會診記為1次。

1.2 內(nèi)容與方法

1.2.1 分布：分析提請會診的臨床科室分布。

1.2.2 歸類：逐一查詢會診內(nèi)容，嘗試根據(jù)需求對會診進(jìn)行歸類。

1.2.3 總結(jié)：由4位分別來自牙體牙髓、口腔頜面外科、口腔黏膜和牙周病專業(yè)的副高以上職稱醫(yī)師參考人民衛(wèi)生出版社口腔醫(yī)學(xué)系列教科書(第7輪口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科2012年新版修訂規(guī)劃教材)對完成會診所應(yīng)用到的臨床知識與操作技能進(jìn)行總結(jié)。

2 結(jié)果

收集到的符合標(biāo)準(zhǔn)的會診記錄共1 772例，來自全院30個臨床科室。提請會診的臨床科室分布見表1。提請會診最多的科室為風(fēng)濕免疫科(405例，占總會診量22.9%)；乳腺外科、血管外科和美容整形外科提請會診病例最少。同期全院住院87 170人次，會診病例占總住院人次的2.0%；同期口腔科門診量76 764人次，會診量占門診量的2.3%，月平均會診量為147.7人次。

根據(jù)會診需求進(jìn)行的歸類共分為6類(表2)： 其中會診需求為“協(xié)助診斷與鑒別診斷”的分類病例數(shù)最多(883例，占總會診量49.8%)。每一分類下面的主要疾病或狀況見表3。

對完成會診所應(yīng)用到的口腔專科知識與技能進(jìn)行的總結(jié)見表4。

3 討論

北京協(xié)和醫(yī)院建院之初，即1922年就設(shè)立了口腔科，當(dāng)時(shí)的主要工作內(nèi)容就是院內(nèi)會診。如有資料可查的1924—1931年，口腔科的年院內(nèi)會診量占到年門診量的接近50%[4]。因此可認(rèn)為，院內(nèi)會診是綜合醫(yī)院口腔科的重要工作內(nèi)容，綜合醫(yī)院口腔科的定位亦可以是為臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)的輔助科室，也可以認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科。本研究發(fā)現(xiàn)， 在

表1 2016年北京協(xié)和醫(yī)院口腔科會診病例數(shù)量按申請科室的分類統(tǒng)計(jì)和排序

表2 按會診需求分類統(tǒng)計(jì)Table 2 Classification of in-hospital consultations according to their primary objectives

表3 以提請會診目的為依據(jù)的分類及典型疾病或狀況

北京協(xié)和醫(yī)院全院96.8%(30/31)有住院病床的科室都提請過口腔會診，且總數(shù)達(dá)到1 772例(月均147.7例)，參考同期口腔科年門診量76 764人次。北京協(xié)和醫(yī)院是全國疑難病診療中心，整體聲譽(yù)和多個科室在全國排名領(lǐng)先，因此會診數(shù)據(jù)具有代表性，有分析研究的價(jià)值。

對于表2提及的基于會診目的分類系統(tǒng)，有助于提高會診的針對性和高效性。研究中所錄入的所有會診均能與這6個分類相匹配，且不會出現(xiàn)彼此混淆的情況。在會診分類里，“協(xié)助診斷和鑒別診斷”占所有病例的49.8%(883/1 772)，大多數(shù)來自風(fēng)濕免疫科，而其中大部分是因?yàn)橐伤聘稍锞C合征請口腔科協(xié)助診斷或鑒別診斷的病例。因此，掌握常見的累及口腔頜面部的全身疾病及狀況的臨床表現(xiàn)，以及熟悉相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，是完成此類工作的必備基礎(chǔ)。對于分類“進(jìn)行診療前的口腔評估與準(zhǔn)備”這類會診的難點(diǎn)在于因?yàn)闀r(shí)間有限，治療既要滿足要求，又要高效。一些臨床診療，包括用藥和操作，都可能對口腔造成各種損害，這類會診一定要十分注意與相關(guān)科室的充分溝通，減少或避免醫(yī)療糾紛，及時(shí)解決問題，減少患者損失[5- 6]，但也要注意不良事件的及時(shí)上報(bào)。

口腔科院內(nèi)會診也存在一些問題：目前的流程

表4 完成會診需要掌握的口腔醫(yī)學(xué)知識與技能

中缺乏提請科室對會診效果的反饋環(huán)節(jié)；一些會診只停留在控制急性癥狀的前提下，缺乏隨訪和深層次處理；目前的會診制度由當(dāng)天的值班人員擔(dān)當(dāng)，診療尚缺乏規(guī)范和連貫性?？紤]到完成會診需要口腔醫(yī)學(xué)多個專業(yè)的知識，建議將來形成由高級職稱醫(yī)師帶領(lǐng)的相對固定的會診小組(教授領(lǐng)導(dǎo)，主治醫(yī)師指導(dǎo)，住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn))，從而集中資源，規(guī)范流程，提高效率和質(zhì)量，不斷梳理和完善臨床服務(wù)[7- 9]。此外，還可以通過經(jīng)常性組織跨學(xué)科病例討論會，對一些疑難雜癥進(jìn)行深層次挖掘。

探索會診相關(guān)教學(xué)的雙向性也很有意義。其一，參與會診的主力是口腔科高年住院醫(yī)生和主治醫(yī)生，因此，就有關(guān)內(nèi)容，特別是跨學(xué)科的相關(guān)知識應(yīng)納入到口腔科住院醫(yī)師培訓(xùn)中來，盡早開始培訓(xùn)，長期培訓(xùn)，以使其勝任未來的綜合醫(yī)院口腔科的臨床工作[10]。其二，對臨床醫(yī)生，特別是經(jīng)常提請會診的臨床科室醫(yī)生，有針對性的進(jìn)行口腔相關(guān)知識的專題培訓(xùn)，能夠增加提請會診的準(zhǔn)確度[11]，節(jié)省醫(yī)療資源。表4內(nèi)容可以納入到供臨床醫(yī)學(xué)生使用的口腔醫(yī)學(xué)教材中去，以增加教材的實(shí)用性與針對性。

院內(nèi)會診是綜合醫(yī)院口腔科的重要臨床工作之一。會診涉及多個學(xué)科的多種疾病，解決相關(guān)問題，需要掌握相應(yīng)的臨床知識和技能。在臨床教學(xué)中開展相關(guān)的培訓(xùn)很重要。本研究結(jié)果或許可以為此類培訓(xùn)大綱的編寫提供初步的參考依據(jù)。