何二松 姚清深 周騰賢

【摘要】 目的 觀察對(duì)比腔鏡甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)的臨床療效。方法 選擇2011年3月～2017年3月收治的甲狀腺疾病且需進(jìn)行手術(shù)治療的患者110例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為研究組與對(duì)照組，各55例。對(duì)照組采取開放手術(shù)治療，研究組采取腔鏡手術(shù)治療，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥情況，并應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疼痛情況。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組， VAS評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。兩術(shù)組術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪3個(gè)月，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，低于對(duì)照組的16.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腔鏡甲狀腺手術(shù)屬于安全可行的手術(shù)方法，與開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷微小、出血量少、切口微創(chuàng)、疼痛輕微、恢復(fù)快速等優(yōu)勢(shì)，值得臨床廣泛推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺疾??；開放手術(shù)；腔鏡手術(shù)

中圖分類號(hào)：R653 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.017

【Abstract】 Objective To observe and compare the clinical effects of endoscopic thyroidectomy and open thyroid surgery.Methods 110 patients with thyroid diseases who admitted to hospital from March 2011 to March 2017 and needed surgical treatment were selected.According to random number table，all patients were divided into study group and control group with 55 cases in each group.The control group were given open thyroid surgery and the study group were given endoscopic thyroidectomy.And then，the operative time，intraoperative bleeding，hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups，and visual analogue score （VAS） was used to evaluate the pain.Results Operative time and hospital stay of the study group were shorter，intraoperative bleeding was less and VAS score was lower than those of the control group，difference was statistically significant（P<0.05 or 0.01）.There was no statistically significant difference in postoperative drainage between the two groups （P>0.05）.After 3 months of follow-up，the incidence of complications in the study group was 3.64%，which was lower than that（16.36%） in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Endoscopic thyroidectomy is safe and feasible.Compared with open thyroid surgery，it has the advantages of minimal trauma，less bleeding，minimally invasive incision，slight pain and rapid recovery，which is worth popularizing and applying widely in clinic.

【Key words】 thyroid disease；open thyroid surgery；endoscopic surgery

甲狀腺疾病屬于臨床常見病，好發(fā)于女性，多數(shù)患者需要采取手術(shù)治療[1～2]。目前，隨著醫(yī)學(xué)水平的提升及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺腔鏡手術(shù)在部分醫(yī)院已被廣泛用于臨床。該技術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，具有術(shù)后疼痛輕微、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。筆者選擇甲狀腺疾病者，分別采取腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)，分析對(duì)比兩種方法對(duì)甲狀腺疾病的治療效果及手術(shù)安全性，為完善臨床治療方案提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年3月～2017年3月我院收治的甲狀腺疾病患者110例，所有患者均經(jīng)CT或彩超診斷提示為甲狀腺良性病變，采取甲狀腺次全或部分切除術(shù)治療。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫75例，甲狀腺瘤35例。排除心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎功能疾病、糖尿病、出凝血機(jī)能異常者；哺乳期及妊娠期女性，過度肥胖者；未成年及高齡患者；其他原因無法耐受手術(shù)者。所有患者均對(duì)本研究知情，并簽署同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將110例患者分為研究組與對(duì)照組，每組各55例。研究組：男8例，女47例；年齡21～54歲，平均（37.5±8.7）歲；體重44～71 kg，平均（61.5±9.6）kg；病程1～5年，平均（3.2±1.3）年；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例，甲狀腺瘤17例。對(duì)照組：男7例，女48例；年齡20～53歲，平均（36.5±7.8）歲；體重43～70 kg，平均（60.5±8.6）kg；病程1.5～5年，平均（3.4±1.5）年；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例，甲狀腺瘤18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開放手術(shù)

對(duì)照組在胸骨上切跡2 cm位置，沿皮紋開一弧形切口，長5～7 cm，根據(jù)傳統(tǒng)開放手術(shù)方法將患者患側(cè)甲狀腺進(jìn)行部分切除，取出病理物送至實(shí)驗(yàn)室檢查。經(jīng)切口放置引流管，皮內(nèi)切口縫合。術(shù)后予抗生素治療3～5 d，預(yù)防感染。

1.2.2 腔鏡手術(shù)

研究組經(jīng)胸骨前入路，操作醫(yī)師站于患者兩腿間。術(shù)前對(duì)腫塊位置及頸白線進(jìn)行標(biāo)記。在兩乳頭連線的中點(diǎn)胸骨上開一切口，長約1.2 cm，深度到達(dá)深筋膜層，在右乳暈及左乳暈內(nèi)上緣分別開0.5 cm及1.0 cm切口。放置Trocar，建立人工CO2氣腹，壓力控制在6～8 mmHg。通過Trocar放置10 mm腔鏡，主操作孔在左側(cè)，輔助操作孔于右側(cè)。頸前肌群與頸闊肌疏松組織通過超聲刀進(jìn)行分離，上至甲狀軟骨上緣，左右兩側(cè)至胸鎖乳突肌邊緣。通過超聲刀部分切除或完全切除甲狀腺。病理物送至實(shí)驗(yàn)室檢查。沖洗創(chuàng)面，觀察是否發(fā)生活動(dòng)性出血，縫合頸白線，放置引流管，并加壓包扎術(shù)區(qū)。術(shù)后予抗生素治療3～5 d，預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

通過VAS視覺模擬評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，在紙上畫一條長10 cm的線段，線的一端計(jì)為0，代表無痛；線的另一端計(jì)為10，表示疼痛劇烈；其余部分代表不同程度的疼痛?；颊甙凑兆陨砬闆r在線段上劃記號(hào)代表疼痛的程度，分值越高，疼痛越明顯。此外，觀察對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及VAS評(píng)分比較

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組， VAS評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。兩術(shù)組術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

隨訪3個(gè)月，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，明顯低于對(duì)照組的16.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，甲狀腺疾病的發(fā)生率也在不斷增加[3～4]。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，每年新增的甲狀腺疾病患者約高于前一年的0.3%[5]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤屬于多發(fā)的甲狀腺疾病，且大部分為良性病變，多采取手術(shù)治療。甲狀腺疾病好發(fā)于青壯年人群，女性明顯高于男性[6～7]。開放性甲狀腺手術(shù)雖然可以徹底切除病灶，療效較好，但此種手術(shù)方式具有并發(fā)癥多（切口感染、脂肪液化、切口滲血、喉返神經(jīng)損傷等）、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，延遲了康復(fù)時(shí)間，同時(shí)也增加了患者的痛苦。除此之外，開放性甲狀腺手術(shù)需要在患者頸部作手術(shù)切口，因部位暴露，影響了外觀形象，特別是對(duì)于年輕女性，可使其產(chǎn)生較大的心理壓力，對(duì)社交生活及工作學(xué)習(xí)造成不良影響。所以，在能夠保證手術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，選擇一種微創(chuàng)、美觀的手術(shù)方法對(duì)于甲狀腺手術(shù)具有重要的意義。

腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的體現(xiàn)，近十幾年來，腔鏡甲狀腺手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，且收效較佳[8]。腔鏡甲狀腺手術(shù)改變了外科開放手術(shù)的切口位置，腔鏡下手術(shù)的路徑包括腋窩入路、胸乳入路、胸骨上窩入路、鎖骨下入路等，其中以胸乳入路最為常見[9～10]。其具有適應(yīng)證廣泛、手術(shù)部位隱蔽、疤痕小、不影響美觀、疼痛輕微等優(yōu)點(diǎn)，更易被患者所接受。腔鏡下手術(shù)可以通過顯示器觀察到較大的視野，因此術(shù)中進(jìn)行甲狀腺切除操作時(shí)更為準(zhǔn)確，降低了誤切甲狀旁腺、大出血、氣管及神經(jīng)損傷等情況的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，采取腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)者，且術(shù)后疼痛輕微、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，大大減少了患者因疾病所帶來的痛苦，保障了就醫(yī)質(zhì)量。

甲狀腺疾病應(yīng)用腔鏡手術(shù)治療時(shí)，有如下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①因頸部解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，神經(jīng)、血管豐富，所以對(duì)于手術(shù)操作技術(shù)要求較高，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備扎實(shí)的操作經(jīng)驗(yàn)與腔鏡縫合技巧。②嚴(yán)格掌握受術(shù)者的適應(yīng)證與禁忌證，避免腔鏡術(shù)中出現(xiàn)轉(zhuǎn)開放手術(shù)現(xiàn)象。③術(shù)中注意動(dòng)作幅度，血管與甲狀腺進(jìn)行分離時(shí)應(yīng)保持與喉返神經(jīng)的安全距離。若喉返神經(jīng)與需要清除的病灶較近，或采取全切除不能避開時(shí)，應(yīng)細(xì)致且輕柔地解剖喉返神經(jīng)。④若超聲刀使用時(shí)間過長，應(yīng)及時(shí)清洗刀頭，沖洗術(shù)野，以此改善局部溫度，避免損害四周組織。⑤術(shù)后根據(jù)患者的具體情況給予鈣劑補(bǔ)充治療，促使甲狀旁腺恢復(fù)。⑥若術(shù)中觀察到甲狀腺四周組織粘連嚴(yán)重、腺體過大、解剖層次不清，需要采取淋巴清掃，滲血無法控制等狀態(tài)時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，避免延誤病情。

總之，腔鏡甲狀腺手術(shù)安全可行，與開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷微小、出血量少、切口微創(chuàng)、疼痛輕微、恢復(fù)快速等優(yōu)勢(shì)，值得臨床廣泛推廣與應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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