張小利

（泗洪縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223900）

在對(duì)患者硬膜外麻醉下，針對(duì)不同的麻醉阻滯范圍，機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)特征也不盡相同[1]。目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，連續(xù)性硬膜外麻醉（continual epidural anesthesia，CEA）已經(jīng)成為常態(tài)，但是針對(duì)不同體位的硬膜外麻醉后，剖宮產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的研究較少，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道患者處于仰臥位時(shí)，在整個(gè)麻醉過(guò)程和手術(shù)過(guò)程中，患者血壓綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，母親和嬰兒容易造成缺氧綜合征[2]。本文將針對(duì)硬膜外麻醉后不同體位對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué),為臨床治療提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象選用本院婦產(chǎn)科2016年2月～2017年2月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例，年齡22～35歲，平均（25.27±1.26）歲，孕周37～42周，平均（39.98±6.17）周，將以上患者按照分層從抽樣方式進(jìn)行分組，分別為A、B、C 3組，各20例，A組患者年齡23～35歲，平均（24.99±2.01）歲，孕周38～41周，平均（40.12±6.18）周，B組患者年齡 22～34歲，平均（25.39±1.37）歲，孕周37～41周，平均（39.92±6.18）周，C組患者年齡24～35歲，平均（25.87±2.13）歲，孕周38～41周，平均（39.97±5.91）周，3組患者的年齡、孕周之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均填寫知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 對(duì)以上3組患者均采用硬膜外麻醉，均給予0.75%鹽酸羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，75 mg/10 ml），進(jìn)手術(shù)室后，立即開(kāi)放靜脈通道，對(duì)患者的心率、血壓、心電圖、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)準(zhǔn)備阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020385），麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412）等搶救藥品，于患者L2/L3間隙處進(jìn)行穿刺，發(fā)現(xiàn)有腦脊液流出后，立即經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入被人體腦脊液稀釋的鹽酸羅哌卡因2.4 ml，15 s內(nèi)注射完畢，緩慢退出穿刺針具，以硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行替換。分別給予A、B、C 3組患者平臥位，頭高腳低位（頭部抬高10°），頭高腳低位（頭部抬高20°）觀察患者麻醉前以及麻醉后1 min，麻醉后3 min，麻醉后5 min的心率、收縮壓和舒張壓情況。同時(shí)對(duì)3組患者的麻醉情況進(jìn)行對(duì)比，分析3組患者一次性穿刺成功率、最高感覺(jué)阻滯平面、手術(shù)開(kāi)始以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的運(yùn)動(dòng)阻滯情況、CEA到手術(shù)開(kāi)始以及結(jié)束的時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。

手術(shù)開(kāi)始以及結(jié)束時(shí)的運(yùn)動(dòng)阻滯情況對(duì)比采用改良版bromage評(píng)分進(jìn)行，完全無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯功能為0分；不能進(jìn)行抬腿運(yùn)動(dòng)，僅能進(jìn)行屈膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為1分；不能屈膝，僅能進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為2分；下肢完全阻滯，無(wú)法運(yùn)動(dòng)為3分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①尿蛋白檢測(cè)為陽(yáng)性；②孕周≥20周；③產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重心臟疾病、肝腎疾病、糖尿病等；④對(duì)本研究涉及藥物不存在過(guò)敏現(xiàn)象；⑤患者意識(shí)清醒，無(wú)溝通障礙。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有慢性高血壓史的產(chǎn)婦；②雙胎以及多胎妊娠產(chǎn)婦；③在治療前1周內(nèi)進(jìn)行過(guò)其它降壓藥物治療的產(chǎn)婦；④血小板計(jì)數(shù)低于75×109g/L；⑤入院時(shí)同時(shí)伴有其它妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦；⑥患有精神疾病的患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 文中數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行匯總分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 分析經(jīng)過(guò)手術(shù)過(guò)程中患者心率和血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)，麻醉前患者的心率，收縮壓，舒張壓之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麻醉1 min和麻醉3 min，3組患者的心率，收縮壓，舒張壓之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在麻醉5 min后，A組患者的心率顯著高于其他兩組，同時(shí)患者的收縮壓和舒張壓明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者麻醉前后心率、收縮壓、舒張壓的變化情況比較（x±s）Table 1 The changes of heart rate,systolic blood pressure and diastolic blood pressure before and after anesthesia in three groups of patients(x±s)

2.2 3組患者麻醉阻滯效果比較分析 通過(guò)對(duì)3組患者手術(shù)全程的一次性穿刺成功率、最高感覺(jué)阻滯平面、手術(shù)開(kāi)始以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的運(yùn)動(dòng)阻滯情況、CEA到手術(shù)開(kāi)始一級(jí)結(jié)束的時(shí)間進(jìn)行對(duì)比觀察，3組患者的一次性穿刺成功率、最高感覺(jué)阻滯平面、手術(shù)開(kāi)始以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的運(yùn)動(dòng)阻滯情況、CEA到手術(shù)開(kāi)始一級(jí)結(jié)束的時(shí)間之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉阻滯效果比較分析Table 2 Comparison of the effect of anesthesia block in the two groups

3 討論

隨著國(guó)家二胎政策的開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦等原因造成的剖宮產(chǎn)率穩(wěn)步提升，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，麻醉藥品的選擇對(duì)于母嬰健康重要性不言而語(yǔ)，對(duì)于足月產(chǎn)婦而言，相比正常女性，其心輸出量增加40%，每搏輸出量增加30%，心率增加15%，面對(duì)如此復(fù)雜的患者生理狀態(tài)，使用麻醉藥品的嚴(yán)格選擇對(duì)于患者的母嬰健康至關(guān)重要，但是在手術(shù)過(guò)程中，除了合理選用麻醉藥品，保證患者的術(shù)中合理體位對(duì)于患者血流分布具有積極的意義。手術(shù)過(guò)程中，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦處于平臥位時(shí)，下腔靜脈被子宮壓迫，造成外周血液阻力加大，同時(shí)患者呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)加大，手術(shù)中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)增大，同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)婦處于麻醉狀態(tài)，腹部肌肉較為松弛，肌肉對(duì)于子宮的牽拉力變小，進(jìn)而加大對(duì)下腔靜脈的壓迫，進(jìn)而造成下肢周圍血管進(jìn)一步擴(kuò)張，血液流速增大，進(jìn)而造成血壓偏低，如果手術(shù)過(guò)程中血壓進(jìn)一步下降，會(huì)對(duì)人體的生命造成威脅[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用頭高腳低位進(jìn)行手術(shù)，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，對(duì)母嬰的健康威脅較小[4]。通過(guò)以上研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在手術(shù)開(kāi)始的前3分鐘心率和血壓的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是在第5分鐘，頭高腳低位患者的血壓和心率的波動(dòng)明顯較小，患者生命體征較為穩(wěn)定，相比頭高腳低位，患者平臥位時(shí)，患者的血壓明顯下降，心率明顯上升。分析認(rèn)為，當(dāng)患者采用頭高腳低位時(shí)，患者麻醉平面上升速度較快，無(wú)需追加麻醉藥品，患者心臟回流速度較好，血液循環(huán)良好，滿足患者在手術(shù)過(guò)程中的血壓要求。當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，患者進(jìn)行硬膜外麻醉時(shí)，藥物進(jìn)入人體的腦脊液進(jìn)行擴(kuò)散，需要一定的代償時(shí)間，同時(shí)患者麻醉平面較低，需要適時(shí)增加患者的麻醉劑量，同時(shí)心臟回流速度變緩，對(duì)患者的血壓造成波動(dòng)[5]。剖宮產(chǎn)手術(shù)中，患者的血壓和心率不能保證在穩(wěn)定狀態(tài)，在對(duì)患者進(jìn)行胎盤剝離過(guò)程中，患者的胎盤動(dòng)脈收縮和舒張壓力不穩(wěn)定，極易造成患者動(dòng)脈破裂而造成大出血現(xiàn)象，對(duì)患者的生命造成極大威脅，同時(shí)，母體血壓和心率的不穩(wěn)定，勢(shì)必會(huì)造成其動(dòng)脈收縮和舒張壓力的變化，造成新生兒在母體中獲得氧分的能力發(fā)生波動(dòng)，對(duì)新生兒的預(yù)后造成不利影響，所以，剖宮產(chǎn)術(shù)中，母體血壓和心率的平穩(wěn)對(duì)母體和胎兒的健康至關(guān)重要。胡佳[5]等在對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量鹽酸羅哌卡因?qū)嵤┞樽磉^(guò)程中也提出，對(duì)患者實(shí)施頭高腳低位手術(shù)體位，患者血流動(dòng)力學(xué)明顯優(yōu)于其他體位，與本文研究結(jié)果相互印證。

綜上所述，硬膜外麻醉后頭高腳低位對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響較小，手術(shù)更加安全，可作為剖宮產(chǎn)的理想體位，值得在臨床工作中推廣。