呂紅凱，翟水龍，朱國熙，趙峻霞，祁 偉

(山西省臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

膀胱癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤，對(duì)人類生命健康造成了極大的威脅[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)后的長期隨訪結(jié)果表明，膀胱癌復(fù)發(fā)率高達(dá)40%以上，而復(fù)發(fā)的患者約30%并發(fā)惡性程度升高或浸潤能力增強(qiáng)。膀胱灌注化療藥物能夠顯著降低或延緩膀胱癌的復(fù)發(fā)率，從而有效降低癌細(xì)胞出現(xiàn)浸潤的發(fā)生率，清除殘余病變及原位癌細(xì)胞，同時(shí)較少發(fā)生全身性的毒副作用，對(duì)提高患者生存率及生活質(zhì)量非常有利[2]。目前，預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的灌注化療藥物較多，其中注射用鹽酸吡柔比星的使用頻率較高。保留膀胱術(shù)后輔助治療的方法主要包括靜脈化療、放療以及髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療等方式。而髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療由于具有對(duì)靶器官維持較高的藥物水平等方面的特征，已經(jīng)用于保留膀胱術(shù)后的輔助治療或術(shù)前的新輔助治療，然而當(dāng)前臨床上對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療的適應(yīng)證仍然無統(tǒng)一的意見。本研究對(duì)比分析了TURBt術(shù)后髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療、靜脈化療途徑治療肌層浸潤性膀胱癌的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年7月至2013年7月臨汾市人民醫(yī)院泌尿外科收治的肌層浸潤性膀胱癌并行TURBt的患者69例，均經(jīng)病理學(xué)診斷確診。將其按照TURBt術(shù)后灌注途徑隨機(jī)分為對(duì)照組(34例)與觀察組(35例)。對(duì)照組男21例，女13例；年齡39～77歲，平均(55.55±10.23)歲；根據(jù)世界衛(wèi)生組織腫瘤分型標(biāo)準(zhǔn)簡明三級(jí)方案進(jìn)行病理組織學(xué)分級(jí)：G1～G2級(jí)31例，G3級(jí)3例；單發(fā)性腫瘤26例，多發(fā)性腫瘤8例。觀察組男23例，女12例；年齡38～79歲，平均(56.34±10.59)歲；根據(jù)世界衛(wèi)生組織腫瘤分型標(biāo)準(zhǔn)簡明三級(jí)方案進(jìn)行病理組織學(xué)分級(jí)：G1～G2級(jí)28例，G3級(jí)7例；單發(fā)性腫瘤27例，多發(fā)性腫瘤8例。兩組患者在一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 存在可測的病灶，最大直徑在5 cm以下；采用TUBRTt進(jìn)行治療者；經(jīng)病理組織學(xué)確診為淺表性膀胱癌；年齡在80歲以下者；血常規(guī)正常[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)者；對(duì)研究中所用藥物過敏者；有嚴(yán)重精神疾病患者；其他原發(fā)性癌癥者；嚴(yán)重的心、肝、腎功能衰竭者[4]。

2 方法

兩組患者均行TURBt術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)照組術(shù)后采用靜脈化療途徑。觀察組術(shù)后采用髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療。

(1)TURBt術(shù) ①進(jìn)行電切術(shù)前，需檢查電切鏡是否處于備用狀態(tài)。電切鏡包括3個(gè)部分：外鞘、芯子和手術(shù)鏡。檢查窺鏡以成30°角者最為適用。應(yīng)事先試調(diào)其照明度及其電切效能。②外科用電切器需使用高頻電切刀具(100～300萬頻次/秒)，常用電圈直徑為0.25～0.30 mm。電切器在加壓踏腳開關(guān)時(shí)應(yīng)能產(chǎn)生報(bào)警聲音，電切和電凝的踏腳應(yīng)能發(fā)出不同聲調(diào)，術(shù)者能從不同聲調(diào)判斷所用踏腳是否正確。③沖洗液沖洗。沖洗液應(yīng)能從距膀胱1 m的高度暢流，等離子電切可使用等滲液。④初步膀胱鏡檢查。在進(jìn)行膀胱腫瘤電切術(shù)前，先對(duì)膀胱腫瘤的分期和分級(jí)及腫瘤周圍膀胱黏膜的情況進(jìn)行了解。⑤插入電切鏡。在插電切鏡前，先插一尿道金屬探子，明確尿道的管徑夠大。24號(hào)電切鏡管鞘須用28號(hào)金屬探子。向尿道內(nèi)注入潤滑劑如甘油或橄欖油，避免使用液狀石蠟，它能產(chǎn)生油珠，模糊視野。將電切鏡的外鞘及其鏡芯插入膀胱，拔除鏡芯，換置手術(shù)鏡。用30°成角窺鏡從各個(gè)角度觀察、熟悉腫瘤的特點(diǎn)。⑥電切到肌層。所有適合電切的膀胱腫瘤應(yīng)該將基底部切開，直達(dá)肌層。切除的技術(shù)根據(jù)腫瘤的大小、腫瘤是否為乳頭狀、帶蒂或廣基和實(shí)體及其位置而略有不同。小而有蒂乳頭狀瘤，約1 cm直徑者，經(jīng)膀胱電灼和經(jīng)膀胱電切均易將其破壞。當(dāng)需行活組織檢查時(shí)也應(yīng)行電切。電切時(shí)，膀胱需以沖洗液充滿，將電切鏡的電切襻置于腫瘤之后，電切不僅應(yīng)切除基底部，還應(yīng)包括基底部周圍的一圈正常組織，電切不必太深，電切襻應(yīng)刮到下面肌層的表面，然后仔細(xì)觀察電切區(qū)的切緣，并進(jìn)一步切除殘余腫瘤。對(duì)于3～4 cm直徑中等大小的帶蒂腫瘤，可先切斷其蒂部。先找到腫瘤的一側(cè)，可見腫瘤絨毛懸垂于正常膀胱黏膜之上。將電切鏡的電切襻置于絨毛之后，然后朝術(shù)者的方向電切，顯露蒂一側(cè)。當(dāng)?shù)俦磺械幂^細(xì)時(shí)，腫瘤漂擺；當(dāng)?shù)俦磺袛鄷r(shí)，腫瘤漂離視野。電凝肌層的動(dòng)脈出血，特別是絨毛中的出血很難找到，而其蒂部的電凝可切斷這種出血的來源。檢查蒂的切緣，用反手的電切手法，即將電切襻向術(shù)者的相反方面推動(dòng)，切除殘余腫瘤，但切忌切得過深。同樣大小的寬基乳頭狀瘤可用長條塊的電切手法從腫瘤的一側(cè)切到另一側(cè)。應(yīng)保持膀胱膨脹，使腫瘤之下的膀胱肌層伸長內(nèi)凹，不易被電切損傷。電凝由肌層而來的動(dòng)脈出血，然后繼續(xù)電切，直到肌層顯露平坦基底為止。對(duì)于幾乎填滿膀胱的大乳頭狀瘤，只要未浸潤肌層，可分次將其完全切除，但不能從蒂部開始。腫瘤較多而散在分布者，亦可分次電切，一般經(jīng)2～3次手術(shù)，基本能全部切除。

(2)TURBt術(shù)后灌注化療 ①髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療方法采用Seldinger方法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，置管入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，將其中注入1000 mg/m2吉西他濱、30 mg/m2順鉑。按照腫瘤所在的部位與大小調(diào)整劑量注入兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。灌注化療后對(duì)患者的血常規(guī)及肝功能進(jìn)行復(fù)查。動(dòng)脈化療每月1次，共化療1～3次。②靜脈化療方法靜脈滴注1000 mg/m2吉西他濱，化療第1、8日給藥；30 mg/m2順鉑，化療開始前3 d連續(xù)給藥，每日1次。3周為1個(gè)化療周期，連續(xù)化療4～6個(gè)周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后癥狀綜合評(píng)分、治療后毒副反應(yīng)發(fā)生情況、治療后生活質(zhì)量評(píng)分及腫瘤復(fù)發(fā)率。①癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要臨床癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、腰酸、惡心嘔吐、干嘔從無到有，分值范圍為0～6分。分值越高，表明患者癥狀越嚴(yán)重[5]。②采用生存質(zhì)量評(píng)分量表(QOL)對(duì)膀胱癌患者治療后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)功能以及自理功能5個(gè)維度，以百分制計(jì)分。分值越高，說明患者治療后生活質(zhì)量越佳[6]。

3.3 結(jié)果

(1)癥狀綜合評(píng)分比較 兩組患者治療后癥狀綜合評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組患者癥狀綜合評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(t=5.602，P=0.024<0.05)。見表1。

表1 兩組膀胱癌患者治療前后癥狀綜合評(píng)分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

(2)毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療后毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組毒副反應(yīng)持續(xù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組膀胱癌患者治療后毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

表3 兩組膀胱癌患者治療后毒副反應(yīng)持續(xù)時(shí)間比較(d，±s)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(3)生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膀胱癌患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(4)腫瘤復(fù)發(fā)率比較 隨訪1年后，對(duì)照組復(fù)發(fā)例數(shù)8例，復(fù)發(fā)率為23.53%；觀察組復(fù)發(fā)例數(shù)為5例，復(fù)發(fā)率為14.29%。對(duì)照組復(fù)發(fā)率高于觀察組(P<0.05)。

4 討論

肌層浸潤性膀胱癌為泌尿科常見腫瘤，吡柔比星、絲裂霉素、羥喜樹堿等化療藥物已在臨床應(yīng)用多年[7]，且在我科為常用膀胱灌注化療藥物。近年來，由于多種因素的影響，肌層浸潤性膀胱癌的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。疾病類型一般屬于移行上皮細(xì)胞癌，最開始為表淺良性乳頭狀瘤，經(jīng)過一定的時(shí)間逐漸演變成為分級(jí)更高的惡性腫瘤。本研究選擇肌層浸潤性膀胱癌患者作為觀察對(duì)象，以往治療常規(guī)采用TURBt保留膀胱術(shù)后定期實(shí)施膀胱灌注治療，但極易復(fù)發(fā)[8]。因此，應(yīng)探尋一種切實(shí)有效的術(shù)后灌注化療途徑，以降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

臨床研究認(rèn)為，與靜脈化療比較，髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療途徑具有高選擇性、高反應(yīng)性、毒性低等優(yōu)點(diǎn)。由于膀胱癌細(xì)胞的血液供應(yīng)主要源于髂內(nèi)動(dòng)脈，膀胱癌主要以淋巴結(jié)途徑進(jìn)行轉(zhuǎn)移，而且癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移最開始發(fā)生在盆腔淋巴結(jié)位置，髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療可以對(duì)盆腔局部給予一定劑量的化療藥物治療，可作用于全盆腔淋巴結(jié)，使腫瘤血管藥物濃度明顯升高，對(duì)膀胱黏膜下肌層與盆腔淋巴結(jié)以及血管中可能殘留的一些癌細(xì)胞具有十分

理想的滅活作用，能夠?qū)κ中g(shù)中存在的各種漏洞加以彌補(bǔ)[9]。國外有研究采用藥代動(dòng)力學(xué)模型對(duì)兩種灌注化療途徑的治療效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示：動(dòng)脈化療增加病灶局部藥物水平的同時(shí)，使得血液中的藥物濃度顯著減少。髂內(nèi)動(dòng)脈灌注對(duì)膀胱黏膜、黏膜下、肌層及膀胱周圍組織、小靜脈等均具有作用[10]。胡佩勝等[2]通過TURBt對(duì)膀胱黏膜中灌注藥物水平進(jìn)行測定分析，結(jié)果表明動(dòng)脈灌注化療比靜脈化療后膀胱黏膜藥物水平高3倍左右。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，毒副反應(yīng)發(fā)生率低，患者的生活質(zhì)量得到有效改善。

綜上所述，與靜脈化療相比，肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱術(shù)后髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療療效更為顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者生活質(zhì)量改善更顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。