王小婉，余自君

（重慶市中醫(yī)院肛腸科/外四科，重慶 400021）

肛周膿腫是臨床上常見的肛門直腸疾病，發(fā)病急，病程短，術(shù)后創(chuàng)面大，愈合時(shí)間長(zhǎng)。該病往往發(fā)展迅速，一旦診斷明確，就應(yīng)該盡早手術(shù)。我們用實(shí)掛配合切開引流治療前側(cè)低位肛周膿腫效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2014年7月至2016年12月重慶市中醫(yī)院肛腸科及外四科住院部患者，經(jīng)檢查確診為肛周膿腫（前側(cè)低位），排除特異性肛周膿腫。隨機(jī)分為兩組各30例。治療組男24例，女6例；年齡18～65歲，平均（36.4±12.1）歲；病程4～12天，平均（6.6±1.8）天。對(duì)照組男22例，女8例；年齡20～66歲，平均（38.3±10.2）歲；病程3～11天，平均（6.1±1.3）天。兩組性別、年齡和病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的肛門直腸周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中國(guó)肛腸病學(xué)》肛門直腸周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀：急性起病，有寒戰(zhàn)、高熱、疲乏無(wú)力、食欲不振、脈數(shù)等全身癥狀，伴有肛門墜脹疼痛，大便干結(jié)或排便時(shí)肛門疼痛加重，少數(shù)有排尿困難；②體征：局部檢查肛門外觀無(wú)異常。直腸指檢時(shí)可在直腸壁上觸到圓形或橢圓形張力較大的包塊，位置固定，有壓痛及波動(dòng)感。肛管直腸環(huán)受炎性浸潤(rùn)可變硬，常捫及深大的肛竇；③肛門鏡檢查：可見直腸粘膜充血水腫，腸壁有局限性包塊，界限清楚，常覆有炎性粘液，甚至充血糜爛。亦可見原發(fā)感染內(nèi)口處的肛竇出現(xiàn)充血、腫脹，有時(shí)輕微按壓就有膿液溢出；④血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)升高。

2 治療方法

材料用無(wú)菌橡皮筋、銀質(zhì)球頭探針。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)完善術(shù)前相關(guān)檢查（血常規(guī)、凝血、術(shù)前全套、心電圖、肛門直腸腔內(nèi)超聲等），排除絕對(duì)手術(shù)禁忌癥；向病員及家屬交待病情及術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)，簽定麻醉及手術(shù)同意書；術(shù)晨肛周備皮、灌腸。全部病例均采用骶管麻醉。麻醉成功后，消毒直腸腔，側(cè)臥位，指診或雙合診確定膿腫部位、范圍，仔細(xì)尋找內(nèi)口，明確膿腔及可疑內(nèi)口后，于膿腫隆起最明顯處或波動(dòng)感最明顯處，經(jīng)皮行放射狀小切口，排出膿液，以探針或彎鉗探明膿腔及內(nèi)口所在。

治療組：采用實(shí)掛聯(lián)合切開引流術(shù)：①以一手指深入肛管內(nèi)內(nèi)口處應(yīng)診，另一手持探針從小切口經(jīng)膿腔插入，由內(nèi)口經(jīng)肛門牽出，牽引探針，切開探針間皮膚及皮下組織，暴露肌肉，于探針一端固定橡皮筋，拖拽收緊橡皮筋行慢性切割；②徹底清除內(nèi)口附近的其他壞死組織，修剪切口邊緣皮膚并擴(kuò)大創(chuàng)面，形成一底寬頂窄的倒喇叭形切口，使之引流通暢并作為主引流口；③根據(jù)膿腫范圍，可常規(guī)行放射狀輔助引流切口，并在切口間以行對(duì)口浮線引流；④術(shù)畢，未見活動(dòng)性出血及滲血，切口內(nèi)放置抗菌敷料和凡士林油紗，外用塔型紗布局部壓迫肛門的傷口以防止出血，最后用寬膠布粘貼固定紗布。

對(duì)照組：采用一次性切開術(shù)。①以一手指深入肛管內(nèi)內(nèi)口處應(yīng)診，另一手持探針從小切口經(jīng)膿腔插入，由內(nèi)口經(jīng)肛門牽出，牽引探針，沿探針切開其間皮膚、皮下組織及內(nèi)口（涉及肌肉）。余同治療組的②③④步。

術(shù)后處理：所有病例均使用抗菌素3～5天，進(jìn)流質(zhì)飲食并控制大便兩天，每日便后常規(guī)中藥熏洗坐浴及換藥。橡皮筋的脫落時(shí)間亦控制在7～15天，如時(shí)間超過(guò)，膿腔分泌物明顯減少，創(chuàng)面生長(zhǎng)較好，可選擇緊線或剪除殘留壞死組織。

3 治療結(jié)果

兩組患者全部治愈，無(wú)肛門失禁者，術(shù)后隨訪6個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。治療組愈合時(shí)間16～22天，平均19天；對(duì)照組愈合時(shí)間21～28天，平均25天。治療組術(shù)后愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

兩組術(shù)后肛門控便功能見表1。術(shù)后肛門功能參照2000年石家莊全國(guó)肛腸外科會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)制定［1］。

表1 兩組術(shù)后肛門控便功能比較 例（%）

4 討 論

肛周膿腫是指肛腺或肛管損傷感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙軟組織蔓延而發(fā)生的化膿性疾病。該病往往起病急，發(fā)展迅速，一旦診斷明確，需及時(shí)采取手術(shù)治療。如在《靈樞》篇中就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到本病需要“急治之”［2］。由于此病創(chuàng)面較大，如果處理不當(dāng)，往往由于多次手術(shù)而反復(fù)創(chuàng)傷，肛門手術(shù)瘢痕組織增多，甚至?xí)?dǎo)致肛門移位、變形、缺損和肛門功能受損等許多后遺癥。目前該病的手術(shù)治療、原發(fā)感染內(nèi)口的準(zhǔn)確尋找和處理、引流切口設(shè)計(jì)、高位膿腫的處理等，作為肛腸科醫(yī)生已基本熟絡(luò)于心，然術(shù)后切口恢復(fù)時(shí)間及控便功能更應(yīng)是當(dāng)前重視的研究方向。

肛周膿腫以肛提肌為界，分為低位與高位，低位肛周膿腫不超越肛直環(huán)，亦涉及外括約肌、內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌等。肛直環(huán)呈扁圓形，前側(cè)缺失恥骨直腸肌，此處較薄弱，缺乏對(duì)肛管的支撐，且其位置較后部低，在麻醉下肌肉向外下方移位，易暴露于手術(shù)區(qū)域。如果手術(shù)需要，必須切斷肛直環(huán)時(shí)，前側(cè)影響則最大，容易形成較大的肌肉缺口，影響肛門括約肌功能［3］。而膿腫處于急性炎癥期，肌肉未充分纖維化，與周圍組織粘連較差，故一次性切開，肌肉斷端回縮較大。有學(xué)者表示，手術(shù)一旦切斷外括約肌，由于肌纖維和縱肌纖維的附者關(guān)系，兩斷端回縮可達(dá)0.2～2cm，占肛周的5%～25%。加之外括約肌皮下部的前方部分纖維交叉與外括約肌淺部肌束相續(xù)，位于會(huì)陰部皮下。過(guò)去認(rèn)為切斷皮下部不會(huì)引起肛門失禁，目前認(rèn)為，如在前側(cè)切斷女性外括約肌皮下部，可能發(fā)生肛門感覺失禁［3］。總之，肛門前方括約肌沒(méi)有恥骨直腸肌的支持，括約肌功能較弱，切斷時(shí)必須謹(jǐn)慎，尤其是女性，前側(cè)更弱，直接切斷肌肉常常導(dǎo)致肛門缺損，瘢痕較大，影響美觀和功能。而對(duì)于前側(cè)低位肛周膿腫采取實(shí)掛線處理，可避免這些問(wèn)題。

掛線療法是中醫(yī)肛腸科最常用的治療方法之一，首見于明代徐春甫所著《古今醫(yī)統(tǒng)大全》謂：“……用芫根煮線，掛破大腸，七十余日，方獲全功?！保?］應(yīng)用該法強(qiáng)調(diào)的是其切割作用和異物刺激作用，在組織切開的同時(shí)，底部組織生長(zhǎng)，肌肉兩端粘連、固定，維持張力，避免肛門失禁。

因此，前側(cè)低位肛周膿腫亦需要掛線，如果膿腫跨越外括約肌深層，必須掛線，緩慢切割斷肌肉。在肛直環(huán)未纖維化時(shí)給予掛線，掛線使肌肉漸漸斷裂，斷端肌肉與周圍組織產(chǎn)生粘連固定，掛線創(chuàng)面邊切邊長(zhǎng)，不僅保護(hù)了肛門功能，縮短了術(shù)后愈合時(shí)間，減少了瘢痕產(chǎn)生，亦符合美學(xué)。