丁立輝

（河南省宜陽縣中醫(yī)院內(nèi)科，河南 宜陽 471600）

慢性心力衰竭 （ 簡稱心衰）指由任何初始心肌損傷引起心臟結(jié)構或功能變化，導致心室泵血和（ 或）充盈功能低下的一種復雜的臨床綜合征［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學對心衰治療理念和手段不斷進步，但中藥因其在穩(wěn)定病情、改善心功能、提高生存質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢，仍被廣泛地應用于心衰的治療中［2］。筆者用中西醫(yī)結(jié)合方法治療慢性心力衰竭臨床療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共103例，均為2016年2月至2017年2月我院住院患者，隨機分為兩組。治療組56例，男21例、女35例；年齡45～76歲，平均65.2歲； 病程3～19年，平均9.7年；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病28例，肺源性心臟病12例，風濕性心臟病8例，擴張型心肌病5例，高血壓病心臟病及心肌病等3例；心功能NYHA分級為心功能Ⅱ級32例，Ⅲ級21例，Ⅳ級3例； 伴原發(fā)性高血壓22例，糖尿病 6例。對照組47例，男18例、女29例；年齡43～75歲，平均65.6歲， 病程3～18年，平均9.6年；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病25例，肺源性心臟病10例，風濕性心臟病6例，擴張型心肌病3例，高血壓病心臟病及心肌病等3例；心功能NYHA分級為心功能Ⅱ級28例，Ⅲ級17例，Ⅳ級2例； 伴原發(fā)性高血壓17 例、糖尿病 4例。兩組性別、年齡、病程、病情及心功能分級等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］。西醫(yī)診斷標準按照2014年中華醫(yī)學會心血管病學分會《慢性心力衰竭診斷與治療指南》［4］。

排除標準：①合并急性心肌梗死等病變導致急性心衰；②合并呼吸系統(tǒng)疾病、嚴重腦血管病變、腎衰、惡性腫瘤病變等；③不能良好溝通并配合。

2 治療方法

兩組均給低脂低納或糖尿病飲食、適當限水，西醫(yī)常規(guī)利尿、抑制心肌重塑、減輕心臟負荷、強心、必要時抗血小板、穩(wěn)定血壓及血糖對癥及支持治療，藥物包括依那普利片或纈沙坦片、呋塞米片、氫氯噻嗪片、螺內(nèi)酯片、倍他樂克片、地高辛片等。

治療組加用參附益心湯治療。藥用黃芪30g，紅參6g，制附子10g，桂枝9g，葶藶子10g，澤瀉12g，茯苓12g，五加皮12g，川芎12g。丹參15g，桃仁12g，五味子10g，牛膝30g，炙甘草15g。兼氣虛加山藥30g，白術15g；陽虛甚重用附子20g（先煎30min），肉桂15g；血瘀甚加紅花10g，川芎12g。日1劑，水煎服，服15劑為一療程，治療2～4個療程。

3 觀察指標

觀察用藥2個療程后臨床療效、心臟彩超LVEDd（左心室舒張末期內(nèi)徑）、LVEF（左心室射血分數(shù)）、血清NT-proBNP。

用SPSS統(tǒng)計學軟件處理分析，計量資料以（）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］。顯效：胸悶、水腫等癥狀明顯緩解、心功能恢復至2級以上。有效：胸悶、水腫等癥狀好轉(zhuǎn)、心功能恢復至1級以上。無效：治療后心力衰竭癥狀無好轉(zhuǎn)，心功能無改善甚至病情惡化。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組心臟彩超LVEDd、LVEF指標比較見表2。

表2 兩組心臟彩超LVEDd、LVEF指標比較 （）

表2 兩組心臟彩超LVEDd、LVEF指標比較 （）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 LVEDd（mL） LVEF（%）治療組 56 治療前 143.64±6.45 36.46±3.35治療后 115.11±8.87*△ 46.43±3.33*△對照組 47 治療前 142.64±7.36 36.79±3.46治療后 119.68±9.77* 42.64±3.55*

兩組治療前后NT-proBNP指標比較見表3。

表3 兩組治療前后NT-proBNP指標比較 （ng/L，）

表3 兩組治療前后NT-proBNP指標比較 （ng/L，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 56 1394.30±72.68 466.54±25.18*△對照組 47 1392.85±67.20 791.43±31.62*

治療組出現(xiàn)輕微腹瀉2例，嘔惡1例，能自行緩解；對照組有輕度面紅、頭痛2例，干咳3例，繼續(xù)用藥后自行消失，均未影響治療。兩組均無出血病、心肌梗死例及死亡病例。

6 討 論

中醫(yī)傳統(tǒng)文獻中無“心力衰竭”名稱，相關臨床表現(xiàn)最早記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》： “心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥”“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”“心水者，其身重而少氣，不能臥，煩而躁，其人陰腫”等?！督饏T要略》記載： “水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲；水在肝，脅下支滿，嚏而痛；膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊?！碧拼鷮O思邈《備急千金藥方·心臟門》首次提出“心衰”一詞“心衰則伏”。清代程文囿《醫(yī)述》記載“心主脈，爪甲色不華，則心衰矣”。根據(jù)心衰的臨床特征屬中醫(yī)“喘證”、“心悸”、“怔忡”、“心痹”、“心水”、“水腫”等范疇。屬本虛標實之證， 心氣虧虛為其發(fā)病之本。心衰病機可用“ 虛”、“ 瘀”、“ 水”概括， 益氣、活血、利水為心衰的治療大法。心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高治療生活質(zhì)量， 更重要的是防止和延緩心室重構的發(fā)展， 從而維持心功能， 降低心衰的病死率和再住院率。西醫(yī)認為，心肌病理性“重構” 是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制，導致心衰進展的兩個關鍵過程。一是心肌死亡事件的發(fā)生，如急性心肌梗死（AMI） 、重癥心肌炎所致的心肌損傷與壞死等；二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應，其中腎素一血管緊張素一醒固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)兩者的過度興奮起著主要作用。切斷這兩個關鍵過程是有效預防和治療心衰的基礎［5-6］，可改善預后。

參附益心湯方中黃芪、紅參利水消腫、健脾益氣，制附子、桂枝助陽通痹、溫養(yǎng)心脈，葶藶子、澤瀉、茯苓、五加皮利水滲濕，川芎、丹參、桃仁活血化瘀，牛膝活血兼利水，五味子養(yǎng)心滋陰。黃芪“能補五臟諸虛，同桂枝、附子，則治衛(wèi)虛亡陽汗不止，為皮膚腠理開闔之總司”，黃芪注射液可以增加冠脈血流，可以改善左心室收縮功能，減慢心率，糾正心衰［7］。人參可提高心肌收縮力減慢心率，增加心輸出量和冠脈血流量，雙向調(diào)節(jié)血壓。附子有明顯的強心作用，尤其在心臟功能不全時該作用更為顯著，有加強心肌收縮力，增加收縮幅度和加快頻率的作用，附子提取物對動物缺氧和急性心肌缺血有保護作用，附子注射液能提高缺血心臟做功效率和增加心肌血液灌流，增加缺血心肌的供氧供能，從而改善心肌氧的供求平衡及減少了因缺氧引起心率失常的發(fā)生，有利于改善循環(huán)系統(tǒng)機能病理狀態(tài)與臨床癥狀。葶藶子能使心收縮加強，使心率減慢，心傳導阻滯，對衰竭的心臟可增加輸出量，降低靜脈壓。川芎可以增加心機收縮力，使心率變慢，是一種新的“鈣拮抗劑”，對心肌缺血再灌注損傷有保護作用，能擴張冠狀動脈、增加冠脈流量、改善心肌的血氧供應和降低心肌的耗氧量。丹參可以使心輸出量增加，使冠脈擴張，冠脈流量增加，有增加微循環(huán)血流的作用，有利于局部組織微循環(huán)的血液灌流及側(cè)枝循環(huán)的建立，抑制血小板功能、抑制凝血功能、促進纖溶活性，對體外血栓形成有抑制作用。五味子有強心作用，可加強心收縮力，增加血管張力，具有增加冠脈流量的作用，對高度循環(huán)衰竭而致動脈壓降低者有良好效果。黃芪、紅參、制附子、桂枝、葶藶子均有強心作用，澤瀉、茯苓、五加皮、葶藶子均有利尿作用，川芎、丹參、桃仁、黃芪、黨參均有利尿作用［8］。諸藥合用，溫通心脈利水平喘、活血化瘀，既有中醫(yī)辨證論治的特點，又符合現(xiàn)代研究結(jié)果。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭可以明顯改善臨床癥狀，改善LVEDV、LVEF及NT-proBNP指標。